Дисфонии детского возраста. Опыт собственных наблюдений

Актуальность

Человеческий голос –– уникальное физиологическое, акустическое, биосоциальное явление. Как социальный сигнал он приобретает свою значимость буквально с первых дней жизни ребёнка. Младенцы способны отличать голос матери от голосов других людей. При изучении методом магниторезонансной томографии мозговой активности у здоровых детей при произношении бессмысленных слов биологическими матерями и незнакомыми женщинами было доказано, что именно голос матери вызывает наибольшую активность в слуховых зонах головного мозга, чем голос посторонних женщин [1].

Голос можно считать тем стимулом, который способствует формированию эмоционального интеллекта и развитию социальной функции ребёнка как личности. Важно понимать, что голос является базовым компонентом для успешного и всестороннего развития ребёнка, а также для становления его характера и формирования определённых поведенческих характеристик [2].

С помощью голоса достигается разборчивость, выразительность и эмоциональность речи –– он является не только средством общения, но и инструментом профессиональной деятельности для многих людей: учителей, певцов, дикторов, врачей, радиоведущих и т.д. При этом дефект голоса может стать препятствием на пути к выбранной специальности, что чрезвычайно важно в профессиональном ориентировании подростка [3].

Механизм фонации у ребёнка отличается от голосообразования у взрослого человека, что связано с возрастными особенностями анатомии гортани и диспропорциональным развитием голосового аппарата. У детей гортань расположена выше, имеет малые размеры и узкий просвет по сравнению с гортанью взрослого. Надгортанник в первые 2-2,5 года жизни имеет форму желоба, с загнутыми внутрь краями. Постепенно этот хрящ увеличивается в размере, уплощается, оставаясь слегка вогнутым у взрослых, а также приобретает больший угол наклона. Короткие детские голосовые складки –– незрелые анатомически и функционально –– более подвержены воспалительному и травматическому поражению. К другим особенностям «инфантильной» гортани относятся: эластичный остов и недоразвитость щиточерпаловидной мышцы [4].

Вследствие неравномерного роста голосообразующих органов у ребёнка происходят и изменения голоса. Тональный диапазон голоса у девочек и мальчиков от семи до десяти лет примерно одинаковый и приблизительно составляет одну октаву в интервале «ре1» – «ре2». К 14 годам интервал расширяется: от «до1» до «фа2». К концу пубертатного периода диапазон голоса «взрослеет» до двух октав, т.е. приближается к диапазону голоса взрослого человека (две – три октавы).

В процессе онтогенеза меняется и механизм фонации. От рождения до 7 лет преобладает фальцетный механизм фонации, когда голосовые складки колеблются не по всей ширине, а лишь свободным краем. При этом доминантная роль отводится перстнещитовидной мышце, в то время как другие мышцы гортани лишь косвенно участвуют в голосообразовании. Щиточерпаловидная, или вокальная, мышца начинает формироваться в возрасте 7-12 лет и развивается до 19-20-летнего возраста, чем обусловлен постепенный переход от фальцета на грудной тип голосообразования [5].

Расстройство тембра голоса, изменение его высоты, громкости по сравнению с нормативами для конкретного возраста и пола приводят к нарушению сложного процесса голосообразования, обозначаемому термином «дисфония». Распространённость дисфоний у детей велика. По данным эпидемиологических исследований этот показатель колеблется в пределах от 6 до 23% [6, 7, 8].

В целом дисфонии входят в перечень самых распространённых заболеваний среди детей всех возрастов, при этом у мальчиков нарушения голоса встречаются чаще, чем у девочек. Дети с расстройствами тембра голоса в виде охриплости, осиплости, слабости голоса часто испытывают трудности адекватно выражать свои мысли и чувства, что приводит к формированию низкой самооценки и проявляется психосоциальными проблемами из-за низких коммуникативных навыков. Став взрослыми, они продолжают страдать от дискомфорта, который причиняет им их «нездоровый» голос, обращаются за дополнительным лечением, что увеличивает экономическое бремя здравоохранения [9].

По данным одного из наблюдательных исследований к наиболее частым предиктам для развития нарушений голоса у детей и подростков относятся длительное присутствие в условиях шума (детский сад, школа), разговор с напряжением и на повышенных тонах (крики, визги, плач), простудные заболевания, курение и нахождение в накуренном помещении (пассивное курение), форсированная вокализация (пение), эмоциональные ситуации, спорт с голосовыми нагрузками, а также хирургические вмешательства, в том числе и не на гортани, но в условиях интубационного наркоза. Часто дисфонии сопутствуют такие заболевания и симптомы, как астма и бронхиты, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), аллергический ринит, хронический тонзиллит, аденоиды, чихание, заложенность носа и насморк, головные боли, шум и боль в ухе, тугоухость [10].

Основными проявлениями дисфоний являются изменение тембра голоса, чаще в виде стойкой охриплости, или быстрая утомляемость голоса после чрезмерной голосовой нагрузки, когда ребенок просыпается утром со звонким голосом, а к вечеру сипит или хрипит. Среди многочисленной патологии гортани наиболее распространёнными в детском возрасте считаются узелки голосовых складок. Среди прочих причин нарушений голоса у детей встречаются полипы, кисты голосовых складок (эпидермальные и мукозные), отёчный ларингит, функциональная дисфония. Примерно у 27-41% детей причиной их дисфоничного голоса является врождённая патология –– борозда голосовой складки, перепонка гортани, врождённый паралич голосовой складки [10].

По данным сербских исследователей, большинство нарушений голоса возникает у детей в возрасте от 5 до 10 лет, когда начинается интенсивное общение ребёнка со сверстниками. Считается, что именно в этот период неправильное использование возможностей голосового аппарата и чрезмерные голосовые нагрузки создают почву для развития стойкой дисфонии [11].

Важно понимать, что нарушения голоса у детей не являются временной проблемой, а требуют пристального внимания со стороны родителей, педагогов и врачей, качественной диагностики с учётом возрастных особенностей, а также подбора оптимального лечения с целью реабилитации голосовой функции и создания условий для всестороннего развития ребенка.

Целью настоящего исследования явилась оценка характера патологии гортани у детей и подростков на амбулаторном приёме оториноларинголога-фониатра и анализ факторов, влияющих на эффективность реабилитационных мероприятий.

Материал и методы

Это было наблюдательное клиническое исследование, проведённое за период с января 2023 года по май 2025 года в многопрофильном медицинском центре ООО «НУЗ Больница «Клиника Современной Медицины» (директор –– Иванчина С.А.), на базе которого имеется оториноларингологический кабинет, оснащённый эндоскопическим оборудованием, необходимым для фониатрического осмотра пациентов с нарушениями голоса. Критериями включения в исследование являлись: 1) возраст пациента –– дети и подростки в возрасте от 5 лет до 17 лет 11 месяцев; 2) любые заболевания гортани у детей, приводящие к стойкому изменению тембра и интенсивности голоса. В исследование не включали пациентов с острой патологией гортани, развившейся на фоне острой респираторной инфекции (острый ларингит).

Согласно предложенным критериям за обозначенный период было проконсультировано 97 детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет включительно. Средний возраст составил 11,6±2,0 лет. Комплексное обследование пациентов включало сбор анамнеза, оценку жалоб, состояния голоса, качества жизни, осмотр всех ЛОР-органов (полости носа, носоглотки, ротоглотки, гортани и гортаноглотки, наружных слуховых проходов и барабанных перепонок), который осуществлялся с использованием эндоскопической техники. Оптическую ларингоэндоскопию у детей 12 лет и старше проводили при помощи телеларингоскопа «Karl Storz» диаметром 10 мм с оптикой бокового видения 90°. У детей моложе 12 лет использовали телеларингоскоп «Karl Storz» диаметром 7 мм с оптикой бокового видения 70° либо фиброринофаринголарингоскоп той же фирмы диаметром 1,6 мм (эта методика предназначалась для тех случаев, когда провести ларингоскопию жёстким эндоскопом не представлялось возможным). Во время ларингоскопии осматривали гортань в режиме постоянного и импульсного света. Для проведения стробоскопии использовался портативный ларингостробоскоп μ-PULSAR40.

Оценка качества голоса осуществлялась субъективно по общепринятой в международной практике шкале GRBAS. Для получения сведений о качестве жизни использовали специализированный опросник Voice Handicap Index (VHI).

Поскольку диагностированная патология в гортани была разнообразной, в процессе наблюдения за пациентами использовались различные методы реабилитации: ингаляционная терапия, физиотерапевтические процедуры, дыхательная гимнастика, фонопедия, хирургические вмешательства. Критериями эффективности терапии были улучшение качества голоса либо полное восстановление его звучности и интенсивности, динамика показателей GRBAS, VHI, ларингоскопической и стробоскопической картины гортани.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью компьютерных программ IBM SPSS Statistics V27, оценки t-критерия Стьюдента (для количественных показателей с нормальным распределением), критерия хи-квадрат Пирсона (для сравнения качественных показателей), W-критерия Уилкоксона для оценки различий между двумя связанными группами, распределение в которых отличалось от нормального. Уровень p <0,05 принимали за пороговый уровень значимости.

Результаты и обсуждение

Распределение пациентов по состоянию и диагностированной патологии гортани определялось следующим образом: мутация –– 48 подростков 12-15 лет (36 мальчиков, 12 девочек), узелки голосовых складок –– 37 детей в возрасте от 5 до 14 лет (мальчики –– 34, девочки –– 3), односторонняя киста голосовой складки –– 2 ребёнка (девочка 14 лет, мальчик-подросток 17 лет), односторонний полип голосовой складки –– 1 (девочка 15 лет), односторонний нейрогенный паралич голосовой складки –– 5 подростков (4 девочки 12-14 лет, мальчик 13 лет), двусторонний миогенный парез голосовых складок –– 1 (девочка 12 лет), контактная гранулёма гортани –– 1 (девочка 13 лет), хронический отёчный ларингит –– 2 (девочка 6 лет, мальчик 9 лет). В целом, в структуре заболеваемости превалировали мутация (49,5%), которая в настоящее время расценивается как возрастное функциональное состояние гортани, и узелки голосовых складок (38,1%). На долю остальной патологии приходилось не более 12,4%. Причём основную часть пациентов детского и подросткового возраста составили мальчики –– 73 пациента (75,3%), девочек было 24 (24,7%).

Обращает на себя внимание тот факт, что в большинстве случаев инициаторами консультации были не родители ребёнка, а вокальные педагоги, преподаватели общеобразовательных школ, воспитатели детских дошкольных учреждений, врачи-педиатры поликлиник, где ребёнок находится под наблюдением с момента его рождения. В пяти случаях дети были направлены на консультацию аллергологами и пульмонологами, это пациенты с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой. Четверо детей обратились по рекомендации хирургов, поскольку были оперированы по поводу врождённой кардиопатологии (порок сердца, 3 ребёнка) и злокачественной опухоли щитовидной железы (1 девочка). Но были и такие, которые обратились самостоятельно, причём по инициативе самого ребёнка. Это были подростки с хронической дисфонией, по всей видимости возникшей в раннем возрасте. Родители, как правило, привыкают к особенностям голоса своего ребёнка. Но достигнув возраста 13-14 лет, подростки становятся более чувствительными к мнению окружающих и болезненно реагируют на замечания в отношении качества их голоса.

Большинство обратившихся за медицинской помощью детей (79,4%) были отнесены к категории «поющих», поскольку регулярно занимались вокальным и хоровым пением в музыкальных школах либо детских студиях-коллективах под руководством вокальных педагогов. Из них 70,4% детей имели стаж пения более двух лет. Ещё один подросток, девочка 15 лет, занималась в театральной студии. Остальные дети не имели профессиональных навыков голосоведения и вокализации.

Из сопутствующей патологии превалировали гипертрофия глоточной миндалины (76 детей, 78,4%), аллергический ринит (23, 23,7%), хронический тонзиллит и гипертрофия нёбных миндалин (46, 47,4%), подтверждённый гастроэзофагеальный рефлюкс (12, 12,4%),

Основной жалобой пациентов было изменение тембра в виде охриплости, осиплости либо грубости в голосе (100% наблюдений). Выраженная охриплость была в основном характерна для детей с нейрогенными параличами гортани, узелками голосовых складок, хроническим отечным ларингитом. «Поющие» дети отмечали быструю утомляемость голоса после голосовой нагрузки и к вечеру, трудности при пении на piano (тихим голосом), после вокализации появлялся кашель. Подростки с мутацией жаловались на переменчивость голоса, срывы и «соскакивание на фистулу», изменение вокального диапазона, смещение его в сторону низких частот, редко –– появление болей в области гортани и ощущение спазмов в глотке, но только при вокализации. Тем не менее, перечисленные жалобы в основном касались подростков-мальчиков. Девочки переносили период мутации гораздо легче, но также отмечали сужение вокального диапазона.

При мутации были получены существенные различия между показателем GRBAS у мальчиков и девочек. У мальчиков GRBAS достоверно превышал таковой у девочек и составил 3,7±0,9 и 2,8±1,0 баллов соответственно (р=0,002040). Сравнение GRBAS при других состояниях гортани достоверных половых различий не выявило. При узелках голосовых складок качество голоса у мальчиков было оценено в 5,1±1,2 баллов, у девочек –– в 4,8±1,4 баллов (различия не достоверны, р=0,0550168), средняя оценка составила 4,9±1,3 баллов. При параличах голосовых складок показатель находился в пределах от 3,6 до 8,3 баллов; при полипах и кистах голосовых складок –– от 2,7 до 4,3 баллов, что по сравнению с другой патологией гортани достоверно меньше, р <0,05. Наибольшие значения GRBAS были зафиксированы у двух детей с хроническим отёчным ларингитом: (11,0 и 9,9 баллов соответственно) и у девочки с контактной гранулёмой гортани –– 12 баллов. В виду малой выборки пациентов среднее значение GRBAS при нодозных образованиях гортани, хроническом ларингите и параличах голосовых складок не определялось.

Наихудшие показатели качества жизни продемонстрировали дети с миогенным и нейрогенным параличом голосовых складок, VHI у них находился в пределах от 64 до 88 баллов, с хроническим ларингитом (61 и 66 баллов), с контактной гранулёмой гортани (72 балла). У детей с нодозными образованиями голосовых складок показатель составил 26,1±13,1, а при мутации, как правило, не превышал 25 баллов, но у мальчиков был достоверно выше (16,3±6,8 баллов), чем у девочек (11,3±3,7 баллов), что свидетельствует о более выраженных проявлениях мутационного периода у подростков мужского пола. Вне зависимости от патологии гортани доминирующими в анкете VHI были утверждения, акцентирование которых свидетельствовало о более выраженном влиянии дисфонии именно на общее физическое состояние ребёнка, а не на его функциональный и эмоциональный статус. Так, более 83,5% детей отдавали наибольшее количество баллов при ответах на такие утверждения, как «Я прикладываю больше усилий для разговора», «Мой голос выделяет меня в разговоре», «Моя семья с трудом слышит меня, когда вокруг шумно», «Из-за проблем с голосом я хуже учусь», «Я стараюсь не участвовать в беседах и играх из-за проблем с голосом». Следует отметить, что результаты, полученные при анкетировании детей, часто не совпадали с таковыми при опросе их родителей. Родители либо не замечали проблем, возникающих у ребёнка в связи с расстройством голоса, либо не акцентировали на них внимание, что объясняет факт целевого направления к фониатру со стороны педагогов и медицинских работников.

Эндоскопическая и стробоскопическая картина гортани у всех обследованных пациентов полностью соответствовала патологии и являлась основным критерием постановки диагноза не только основного заболевания (патологии гортани), но и сопутствующей патологии, о которой указывалось выше. Необходимо подчеркнуть значимость фиброларингоскопии у детей до 12-летнего возраста, поскольку анатомические особенности гортани –– узкий просвет органа, желобовидная форма надгортанника, выраженный глоточный рефлекс, а также особенности поведенческой реакции ребёнка на манипуляции создают препятствия для визуализации складкового отдела гортани. В нашем исследовании прибегнуть к фиброларингоскопии потребовалось в 15 случаях, в том числе у двух детей старше 12 лет. Тем не менее, в своей практике мы всегда старались начинать с торцевой ларингоскопии, не требующей в отличие от фиброларингоскопии проведения анестезиологического пособия, но с обязательной предварительной подготовкой пациента в виде беседы с разъяснением характера манипуляции, демонстрацией процедуры на иллюстрациях и тренажёре.

Из всего разнообразия диагностированных заболеваний гортани следует отметить два клинических наблюдения, отличающихся своей редкостью: контактная гранулёма у девочки 13 лет и хронический полипозно-отёчный ларингит, больше известный под названием «отёк Рейнке – Гайека», у девочки 6 лет.

Контактная гранулёма возникает в результате травмы слизистой оболочки, покрывающей голосовой отросток черпаловидного хряща. В детском возрасте контактная гранулёма встречается не более чем в 3–7% случаев среди всех доброкачественных новообразований гортани. Основными механизмами её развития считаются травма при интубации (50–70% случаев), повторяющаяся компенсаторная гипераддукция подвижной голосовой складки при параличах гортани, ГЭР (в этом случае заболевание у детей часто протекает бессимптомно), хронический кашель (например, при коклюше, астме), фототравма (хронический крик, чирлидинг, некоторые разновидности спорта, которые сопровождаются применением форсированных методик в речи) [12]. Контактная гранулёма развивается медленно, но в нашем случае охриплость у подростка-девочки возникла практически сразу после чрезмерной голосовой нагрузки во время репетиции школьного спектакля.

Второе наблюдение касается девочки 6 лет с анамнезом длительной, в течение четырёх лет, охриплости и грубого голоса. По поводу дисфонии родители ребёнка неоднократно обращались к педиатру и оториноларингологу по месту жительства, однако специфического обследования гортани не проводилось. При фиброларингоскопии определялся подушкообразный отёк обеих голосовых складок при сохранении их подвижности при фонации, что соответствовало картине отёка Рейнке – Гайека –– особой разновидности гиперпластического ларингита, более характерному для курящих взрослых [13]. В детском возрасте наиболее частой причиной отёка Рейнке – Гайека являются хронический кашель и использование в речи манеры твёрдой атаки подачи звуков. В нашем же случае у девочки диагностирован клинически значимый, не леченный ГЭР, который, по-видимому, и способствовал развитию полипозно-отёчной формы хронического ларингита. Доказательством нашего предположения явился полный регресс воспалительного процесса в гортани и восстановление звучности голоса на фоне антирефлюксной терапии.

Лечебная тактика у наших пациентов определялась характером патологии и, как правило, включала комплекс мероприятий. При нодозных образованиях голосовых складок, хроническом ларингите назначалась противовоспалительная, рассасывающая терапия в виде ингаляций, фонопедия. При параличах гортани в виду давности заболевания (более 6 месяцев) ведущим методом терапии была длительная фонопедия с хорошим функциональным эффектом. Лишь в одном случае у девочки 15 лет с давностью заболевания 14,5 лет (односторонний паралич голосовой складки развился как осложнение кардиохирургии) пришлось прибегнуть к двухэтапному хирургическому лечению в объёме инъекционной медиализации голосовой складки на стороне поражения (функциональный эффект длился не более 8 месяцев), а затем была произведена эндоскопическая ларингопластика с использованием аутохряща. В настоящее время (девочке уже 17 лет) функциональные характеристики голоса не удовлетворяют пациентку, в связи с чем запланирован третий этап хирургии –– тиропластика III типа титановым протезом.

В случае мутации у большинства детей (42, 87,5%) изменения голоса и его диапазона не вызывали особых проблем, вокалисты не освобождались от занятий пением. Такие подростки требовали динамического наблюдения и приглашались на контрольные осмотры каждые 3 месяца. В 12,5% случаев (все мальчики) мутация протекала с выраженными проявлениями в виде охриплости, срывов голоса, болезненных ощущений в области гортани. Как правило, это сопровождалось сужением тонального диапазона до объёма менее одной октавы, что являлось веским основанием для отстранения от пения на несколько месяцев.

В оценке эффективности терапии ориентировались не только на эндоскопическую картину гортани, но и динамику параметров GRBAS и VHI. В отношении функционального состояния гортани и голоса эффект считался «хорошим» при значениях GRBAS 0-1 балл, VHI 0-12 баллов. Отсутствие динамики этих параметров оценивалось как «неудовлетворительный результат». На повторные осмотры обратилось 82 пациента из 97. Некомплаентными в отношении динамического наблюдения оказалось 10 детей с нодозными образованиями голосовых складок и 5 детей с мутацией. «Хорошим» эффект от терапии признан у 83,3% детей с нодозными образованиями гортани (25 из 30), у 5 из 6 детей с нейрогенными и миогенными параличами голосовых складок, в двух случаях с хроническим ларингитом. Подросток-девочка с контактной гранулёмой гортани направлена на хирургическое лечение.

Выводы

1. Среди причин дисфоний детского возраста преобладают мутация, которая является не патологическим, а естественным функциональным возрастным состоянием гортани, и узелки голосовых складок. К редким клиническим случаям развития дисфонии у детей можно отнести контактную гранулёму и хронический полипозно-отёчный ларингит (отёк Рейнке – Гайека). Чаще всего с нарушениями голоса сталкиваются мальчики.
2. В большинстве случаев инициаторами обращения к фониатру являются не родители ребёнка, а вокальные педагоги, преподаватели и воспитатели общеобразовательных учреждений, врачи других специальностей либо сам ребёнок. Данный факт объясняется тем, что родители, привыкая к особенностям голоса своего ребёнка, либо не замечают проблем, возникающих в связи с расстройствами голоса, либо оставляют их без должного внимания.
3. При нарушениях голоса в детском возрасте возможно использование различных методов реабилитации (ингаляционная терапия, физиотерапевтические процедуры, дыхательная гимнастика, хирургические вмешательства), однако в большинстве случаев ведущим методом остаётся фонопедия. Эффективность реабилитационных мероприятий полностью зависит от комплаентности пациента.