Особенности физического развития недоношенных детей

В настоящее время серьёзной проблемой здравоохранения является преждевременное рождение детей, которое способствует значительному увеличению заболеваемости и смертности во всём мире. Преждевременные роды — это роды, происшедшие от 22 до 36 недель и 6 дней беременности. При установлении диагноза «недоношенный новорождённый» указывается срок беременности в неделях, на котором произошли данные роды, то есть гестационный возраст новорождённого. Это конкретизирует базовую ситуацию, позволяет дать правильную оценку недоношенного ребёнка и выбрать тактику его ведения.

По данным статистики, примерно 10% всех новорождённых по всему миру рождаются недоношенными, с наибольшей распространённостью в странах с низким и средним уровнем дохода. В России уровень недоношенности составляет около 6%, при этом в некоторых регионах он выше из-за социально-экономических факторов. Наиболее высокий процент недоношенных детей отмечается в странах Африки и Азии, где он достигает 18-20% [1, 2].

Здоровье ребёнка определяется уровнем его физического, умственного и функционального развития. Большинство детей, родившихся недоношенными, имеют низкие показатели физического развития относительно доношенных детей на протяжении первого года жизни. Особенно актуальной эта проблема стала в последние десятилетия в связи с внедрением новых методов выхаживания и переходом на новые критерии живорождения, в связи с ростом детей с экстремально низкой массой тела при рождении. На низкие темпы прироста показателей физического развития влияют многие факторы: тяжесть состояния ребёнка в перинатальном периоде, в связи с выраженной морфологической, метаболической и функциональной незрелостью всех органов и систем в условиях стресса. Это значительно затрудняет процесс адаптации в неонатальном периоде и требует больших энергетических затрат [3].

В настоящее время всё более актуальной становится проблема создания системы мониторирования физического развития недоношенных детей, особенно недоношенных с низкой и/или экстремально низкой массой тела при рождении [4]. Антропометрические показатели при рождении отражают особенности и часто патологию внутриутробного развития и с другими факторами определяют гармоничность развития ребёнка в последующие годы его жизни. Оценка физического развития недоношенного младенца –– один из этапов оценки общего состояния ребёнка. Физическое развитие подвержено колебаниям в зависимости от географических, этнических, климатических, социальных, экологических факторов, поэтому стандарты физического развития детей, в том числе рождённых преждевременно, требуют регулярного обновления для каждого региона (не реже 1 раза в 5-10 лет).

Для недоношенных детей характерны такие особенности физического развития как задержка роста и массы тела по сравнению со сверстниками, а также низкая мышечная масса и гипотония мышц. Стоит отметить, что костная система у недоношенных детей развивается медленнее, что может приводить к сниженной плотности костей и повышенной хрупкости. Кроме того, у них часто наблюдаются нарушения в развитии органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и нервной системы, что влияет на их общую физическую адаптацию [5].

Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей также не могут не отразиться на особенностях их физического и морфофункционального развития. Глубоконедоношенные дети составляют наиболее уязвимую группу в плане нарушений физического развития. Степень нарушения напрямую коррелирует с массой тела при рождении и гестационным возрастом ребёнка. Показатели физического развития и их динамика включают в себя длину тела, массу и окружности головы и груди.

Кроме того, недоношенные дети имеют особенности желудочно- кишечного тракта, что отражается на процессах всасывания и усваивания питательных веществ в кишечнике с первых дней жизни, что также приводит к энергетическому дефициту, одним из проявлений которого может быть низкий прирост показателей физического развития в периоде адаптации и в более поздние сроки [6]. Имеется взаимосвязь между физическим и психомоторным развитием. Так, 67% детей, у которых отмечалась значительная задержка физического развития на протяжении первого года жизни (низкие показатели роста, массы тела, окружности головы), имеют в 2 и более раза чаще риск неврологических нарушений [7, 8]. Есть данные, согласно которым количество неблагоприятных исходов психомоторного развития у недоношенных детей, в частности детский церебральный паралич (ДЦП), нарушение интеллекта, расстройство психики находятся в обратной корреляционной зависимости с прибавкой массы тела на первом году жизни.

Прогностическим показателем для недоношенных детей является постнатальный рост в раннем младенчестве, который ассоциирован у недоношенных детей с метаболическими и хроническими заболеваниями в более позднем возрасте [9]. Постнатальная задержка роста диагностируется, когда масса тела ребёнка ниже 10-го процентиля или ниже -1z-score на пост-концептуальный возраст (ПКВ). Было установлено, что более агрессивные подходы к питанию на этапе ОРИТ снижают частоту постнатальной задержки роста у недоношенных детей [10]. На сегодняшний день считается, что задержка внутриутробного развития отражает преимущественно генетический компонент и функцию плаценты, а задержка постнатального развития связана в основном с дефицитом питания, состояниями и заболеваниями, которые переносит ребёнок в первые месяцы жизни. По сравнению с предыдущими десятилетиями постнатальная задержка роста во всём мире уменьшилась, хотя она всё ещё вызывает беспокойство.

Для физического развития недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). Их можно назвать относительно интенсивными в срок до достижения ребёнком тех величин длины и массы тела, которые свойственны доношенным зрелым новорождённым. Затем величины абсолютных прибавок массы тела становятся большими, чем у доношенных детей. Возраст достижения показателей нормального доношенного ребёнка, т. е. массы 3200-3500 г и длины тела 50-51 см составляет для детей с массой 1500-2000 г около 2-2,5 мес., а для детей с массой 1000-1500 г 3-3,5 мес. Самые маловесные (до 1000 г) новорождённые могут достигать этих показателей в течение 4-7 мес. В навёрстывающем развитии недоношенных детей наивысший темп свойственен росту окружности головы, затем идёт окружность груди, затем общая длина тела, и, в последнюю очередь, выравнивается масса тела. К 2-3 мес. недоношенные дети удваивают первоначальную массу тела, к 3-5 мес. утраивают, к году — увеличивают её в 4-7 раз. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети) –– 1-3-й коридор центильных таблиц. В последующие годы жизни глубоконедоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоничную задержку физического развития. Темпы увеличения роста, окружности головы и груди недоношенных детей на первом году жизни также отличаются от доношенных новорождённых [11].

К концу 1-го года жизни окружность головы увеличивается на 15-19 см и достигает 44,5-46,5 см. «Перекрёст» показателей окружности у здоровых недоношенных происходит между 3-м и 5-м. Медленный рост головы может явиться ранним признаком отклонений в нервно-психическом развитии. В основном недоношенные дети догоняют своих доношенных сверстников по массо-ростовым показателям к 2-3 годам жизни, а дети с массой тела менее 1000 г –– только к 6-7 годам. Сроки выравнивания зависят от степени маловесности при рождении и могут варьировать от 9-ти месяцев до 3-4 лет [12].

Как правило, дети с экстремально низкой массой тела плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста 50% детей, родившихся до 30-й недели гестации. К 8-9 годам ещё около 20% отстают по росту. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее.
При благоприятном медико-социальном окружении ребёнка показатели ФР у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигают нормы. С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов [13].

Глубоко недоношенные дети со сроком гестации менее 32 недель характеризуются нарушениями моторной функции центральной нервной системы (ЦНС) различной степени выраженности. Так, в ряде исследований был установлен факт более медленного достижения таких моторных навыков, как сидение, ползание, стояние и ходьба, среди недоношенных новорождённых, что, вероятнее всего, связано с дисбалансом мышц-сгибателей и мышц разгибателей туловища [14].

Результаты многих исследований магнитно-резонансных томографий недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС выявили нарастание структурных изменений в головном мозге через несколько месяцев после рождения. Среди недоношенных детей сохраняются высокие риски развития патологии ЦНС, включая формирование двигательных нарушений, таких как ДЦП [15].

Среди патологических состояний у недоношенных детей лидирующую и особо важную позицию занимают респираторные расстройства.

Ещё одним фактором, вносящим существенный вклад в снижение темпов физического развития, стала бронхолёгочная дисплазия (БЛД). БЛД — это полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых лёгких, развивающееся у новорождённых, главным образом глубоко недоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома (РДС) и/или пневмонии.

Бронхолёгочная дисплазия оказывает многоплановое воздействие на соматическое развитие ребёнка, затрагивая множество функциональных систем:

1. гиперметаболическое состояние: повышенные энергетические потребности организма. Усиленная работа дыхательной мускулатуры, тахипноэ и преодоление резистентности дыхательных путей приводят к повышенному расходу энергии, что лимитирует ресурсы, необходимые для адекватного роста;
2. мальабсорбция (рецидивирующие респираторные инфекции и медикаментозная терапия (глюкокортикостероиды) могут негативно сказываться на процессах абсорбции нутриентов в желудочно-кишечном тракте, усугубляя дефицитные состояния);
3. антропометрические отклонения (клинически это проявляется в виде дефицита массы тела, задержки линейного роста и отставания от возрастных нормативов по весо-ростовым показателям);
4. гиподинамия (ограничение физической активности вследствие одышки и утомляемости замедляет развитие крупных моторных навыков и общей моторики);
5. гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (эпизоды гипоксемии оказывают негативное воздействие на развивающуюся центральную нервную систему, что может привести к нарушениям когнитивных функций и задержке психомоторного развития);
6. гипотрофия мышц (хроническая гипоксемия и сниженная физическая активность приводят к атрофии мышечной ткани и снижению мышечной силы).

Прогноз и степень выраженности нарушений физического развития при БЛД зависят от тяжести заболевания, наличия коморбидной патологии и адекватности проводимой терапии. Ранняя диагностика, своевременное лечение (включая респираторную поддержку, медикаментозную терапию и нутритивную поддержку) и комплексная реабилитация играют ключевую роль в минимизации негативных последствий БЛД и оптимизации физического развития ребёнка [16-18].

Основными предпосылками формирования постнатального дефицита массо-ростовых показателей служит отсутствие запаса макро- и микронутриентов. Основная проблема вскармливания недоношенных детей заключается в том, что возможности незрелой пищеварительной, эндокринной и иммунной систем этих детей не соответствуют их высоким потребностям в нутриентах. Незрелость желудочно-кишечного тракта проявляется в сниженной и дискоординированной моторной функции кишки, низкой активности мотилина, сниженной активности пищеварительных ферментов (лактазы, липазы, пепсина и др.), повышенной проницаемости слизистой оболочки кишки, несовершенстве иммунной защиты. В настоящее время большинство специалистов поддерживают положение о необходимости обеспечить после рождения недоношенного ребёнка такую скорость роста, которая была бы близка к внутриутробной [19].

Недоношенность –– проблема, которая упирается корнями во внутриутробный период, ведь одной из причин является неправильный подход женщины к вынашиванию малыша. Следовательно, профилактика недоношенности начинается с планирования беременности родителями, что включает в себя консультацию с врачом до зачатия на предмет коррекции хронических заболеваний, инфекций, дефицитных состояний, которые могут увеличить риск преждевременных родов. Недоношенные дети, рождённые с низкой и экстремально низкой массой тела требуют индивидуального ухода и периодического контроля развития с целью предупреждения различных патологий.