Трудные дыхательные пути у хирургического пациента с анкилозирующим спондилитом (болезнью Бехтерева): клинический случай

Актуальность / Relevance

В качестве эпиграфа к клиническому случаю хочется вспомнить латинское крылатое выражение древнеримского историка Корнелия Непота «Si vis pacem, para bellum» (Хочешь мира, готовься к войне).

Одно из первых упоминаний об использовании эндотрахеальной трубки для проведения анестезии встречается в работах шотландского хирурга Вильяма Макьюэна, который в королевской больнице Шотландского города Глазго после предварительных экспериментов на трупах в июле 1878 года ввёл в трахею больного с опухолью корня языка гибкую гофрированную трубку из нержавеющей стали [1]. С этого момента начинается новая эпоха в развитии современной анестезиологии и формируется проблема трудных дыхательных путей.

Согласно наиболее распространённому определению «Трудные дыхательные пути» (ТДП) — это клиническая ситуация, при которой квалифицированный анестезиолог-реаниматолог испытывает трудности с вентиляцией верхних дыхательных путей с помощью маски, трудности с интубацией трахеи или и ту, и другую ситуацию одновременно [2].

Это важная социально-экономическая проблема, которая вносит значительный вклад в структуру периоперационной летальности и приводит к инвалидизации зачастую молодых трудоспособных пациентов. За период с 1970 по 1977 годы в Великобритании основной причиной смерти и смерти мозга (более 30 % от всей интраоперационной летальности) являлись проблемы с эндотрахеальной интубацией [3]. По более современным данным в Соединённом Королевстве описано 16 летальных исходов и 3 вегетативных состояния на почти 3 млн. общих анестезий в год [4]. Лидирующее же место в периоперационной летальности на сегодняшний день занимают кардиальные осложнения [5–9]. По зарубежным данным общая частота встречаемости трудной интубации составила 5,8 % [10]. В отечественной практике частота встречаемости ТДП — 2–5 % от всех интубаций трахеи [11].

Учитывая, что на момент 2012 года в мире выполнялось более 313 млн оперативных вмешательств в год [12] и по прогнозам это число будет только увеличиваться, даже минимальные цифры осложнений в процентах весьма существенны по своим абсолютным значениям. Кроме того, очень часто данные осложнения скрываются, так, в западных странах официально регистрируются всего лишь 25 % соответствующих инцидентов [4].

Помимо летальных исходов и гипоксического повреждения головного мозга при сложной интубации трахеи возможны следующие грозные осложнения: отёк гортани, ларингоспазм, перфорация трахеи и пищевода, повреждения мягких тканей, кровотечения и гематомы гортаноглотки [13].

Стоит отметить и положительную динамику в разрешении данной проблемы: за последние 10 лет за счёт внедрения стандартизированных алгоритмов и протоколов, закупки необходимой аппаратуры, частота встречаемости ТДП сократилась примерно в 4 раза [14], однако важно подчеркнуть, что данное исследование было проведено в крупной многопрофильной больнице.

Залогом успеха для снижения частоты встречаемости ТДП является правильное прогнозирование данной клинической ситуации до операции. Помимо тщательного изучения анамнеза пациента, оценки врождённых и приобретённых анатомических особенностей необходимо использование прогностических тестов и шкал. Среди последних широкое распространение получило измерение тирео-ментальной (тест Патила) и стерно-ментальной (тест Савва) дистанции, использование Маллампати теста и пр. Наибольшей прогностической значимостью в отношении трудной интубации на сегодняшний день является тест с закусыванием верхней губы [15] и его комбинация с измерением тиреоментального расстояния [16].

Однако, по общепринятому мнению, и анализу большого числа публикаций ни один тест в моно виде не предсказывает трудную интубацию трахеи, поэтому в отечественных рекомендациях Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР) для улучшения качества прогноза отмечена необходимость использования комбинированных шкал (например, шкалы оценки трудности интубации — ШОТИ) [13].

Согласно действующему алгоритму ФАР при возникновении ситуации ТДП необходимо сократить количество попыток интубации трахеи до 2-х, в дальнейшем последовательно использовать надгортанные воздуховоды, вентиляцию через тугую маску, крикотиреотомию, на каждом из этапов оценивая возможность разбудить пациента и отложить операцию.

Учитывая недостаточную оснащённость отечественных клиник необходимой техникой, манкирование клиницистами установленных рекомендаций и алгоритмов, отсутствие единой системы регистрации осложнений остаётся рассчитывать только на опыт врачей анестезиологов-реаниматологов.

Клиническое наблюдение / Clinical observation

Пациент М., 1958 года рождения, поступил в нейрохирургическое отделение Ярославской областной клинической больницы с диагнозом опухоль головного мозга. Планировалось проведение оперативного лечения — трепанация черепа, микрохирургическое удаление новообразования.

Больной предъявлял жалобы на головокружение, эпизоды потери сознания. При осмотре несколько заторможен, уровень сознания по шкале ком Глазго — 14 баллов, что, вероятно, помешало тщательному сбору анамнеза. По записям в медицинской карте тяжело оценить качество предоперационного осмотра больного (рис. 1). Комбинированные прогностические шкалы не использовались.

У пациента в анамнезе отмечается анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) [17]. Данное заболевание помимо выраженного болевого синдрома характеризуется поражением связочного аппарата позвоночного столба, что приводит к воспалению паравертебральных мягких тканей и уменьшению объёма движений, в данном случае преимущественно в суставах шейного отдела позвоночника (рис. 2).

Оперативное вмешательство планировалось проводить в условиях многокомпонентной общей анестезии с миорелаксацией и искусственной вентиляцией лёгких. Интраоперационно проводилась преоксигенация 100 % кислородом в течение 2 минут. Для премедикации использовали внутривенное введение фентанила (100 мкг) и диазепама (10 мг). Индукцию анестезии выполняли тиопенталом натрия (400 мг) внутривенно, миорелаксацию пипекурония бромидом (8 мг).

При выполнении прямой ларингоскопии возникли трудности — по шкале Кормака-Лехана 4-я степень визуализации (не визуализируется надгортанник). Стоит отметить, что данный класс крайне редко встречается у лиц с нормальной анатомией (рис. 2). Были выполнены многочисленные попытки интубации трахеи эндотрахеальной трубкой с проводником «вслепую» (без визуализации голосовой щели), которые не увенчались успехом. Выполнить постановку надгортанного устройства для проведения искусственной вентиляции лёгких не удалось. Было принято решение отложить оперативное вмешательство и перевести пациента для дальнейшего наблюдения в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В течение 1 часа и 45 минут (до окончания действия миорелаксантов) продолжалась искусственная вентиляция лёгких пациента с помощью тугой маски. Все это время больной находился в зоне повышенного риска развития осложнений (аспирация, ларингоспазм). При проведении в ОРИТ бронхоскопии у пациента отмечалась выраженная отёчность, механические повреждения мягких тканей на уровне гортаноглотки, что вероятно связано с многочисленными грубыми попытками интубации трахеи вслепую (рис. 3).

На следующий день в плановом порядке была выполнена эндоскопическая интубация трахеи в сознании на фоне самостоятельного дыхания пациента без технических сложностей. Анестезия проведена без особенностей, гладкое течение послеоперационного периода.

Обсуждение / Discussion

В методических рекомендациях 2021 года по проблеме ТДП [13] Федерации анестезиологов и реаниматологов подчёркивается важность изучения анамнеза пациента. В данном случае в сопутствующей патологии пациента отмечается болезнь Бехтерева [17]. Наличие такой патологии, невозможность выполнить сгибание и разгибание головы изначально должны были указать на вероятность ТДП.

При выявлении такой клинической ситуации и наличии технической возможности (оборудование, обученные специалисты) необходимо выполнение эндоскопической интубации трахеи в сознании [13], что и было сделано на следующий день. В некоторых странах мира появляются клинические рекомендации по интубации взрослого пациента в сознании [18].

В данном случае для миорелакции необходимо использование деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина обладающего ультракоротким действием, либо миорелаксанта недеполяризующего действия рокурония бромида (при наличии в лечебном учреждении препарата для реверсии нейромышечного блока сугаммадекса). Использование для миорелаксации препарата длительного действия пипекурония бромид было не оправдано.

Для увеличения продолжительности апноэ без десатурации [19] важно проводить преоксигенацию 100 % кислородом с потоком до 10 литров в минуту в течение 3 минут, либо попросить сделать пациента 4–8 максимально глубоких вдоха [13][20].

В случае неудачи интубации с первой попытки необходимо что-то улучшить: положение пациента, сменить оборудование (клинок, буж и пр.), а после второй попытки позвать более опытного коллегу на помощь или перейти к использованию надгортанных устройств, масочной вентиляции, важен индивидуальный подход к каждому пациенту [13][21].

При предоперационном осмотре необходимо использовать прогностические тесты для выявления ТДП и разборчиво регистрировать их значения в медицинской документации [13].

По разрешению данной клинической ситуации важно заполнить бланк регистрации случая ТДП (рис. 4) и объяснить пациенту важность его хранения для потенциальных будущих анестезий [13].

Помимо хороших теоретических знаний важны регулярные практические занятия. Такая возможность есть на базе мультипрофильного аккредитационно-симуляционного центра Ярославского государственного медицинского университета, где регулярно проходят занятия с врачами анестезиологами-реаниматологами циклов непрерывного медицинского образования ЯГМУ и ординаторами по специальности «Анестезиология-реаниматология». На базе центра существует возможность опробовать и оценить все преимущества от использования видеоларингоскопа [22], разобраться в ларингеальных масках разных поколений, научиться применять аппарат УЗИ для верификации расположения эндотрахеальной трубки, изучить набор и манекен для крикотиреотомии. На фотографии представлен доцент кафедры А. Н. Ганерт, который проводит занятие с будущими врачами (рис. 5).

Заключение / Conclusion

Трудные дыхательные пути — критическое жизнеугрожающее состояние, к которому необходимо быть готовым при планировании любой общей анестезии. Важно наличие чёткого алгоритма действий, для сохранения хладнокровия и контроля за сложившейся ситуаций. Для снижения риска развития данной клинической ситуации необходимо тщательное изучение анамнеза пациента, использование прогностических шкал с обязательной регистрацией в медицинской документации полученных результатов. В случае прогнозируемой трудной интубации трахеи методикой выбора является эндоскопическая интубация пациента в сознании. Обязательна регистрация данного осложнения и заполнение специальной формы-памятки пациенту для предотвращения развития подобной ситуации в будущем. Необходимо помнить, что ни один пациент не умер от неудавшейся интубации — все от невозможности вентиляции и гипоксии!

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Соколов Д. А. — концепция и дизайн клинического случая, сбор клинического материала, написание текста; Потапов М. П. — редактирование текста; Ганерт А. Н. — ответственность за редактирование и целостность всех частей наблюдения; Тимошенко А. Л. — курация пациента, помощь при проведении анестезии; Жбанников П. С. — редактирование текста; Любошевский П. А. — разработка концепции клинического случая, редактирование.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Authors’ participation

All the authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Sokolov D. A. — concept and design of a clinical case, collection of clinical material, writing the text; Potapov M. P. — text editing; Ganert A. N. — responsibility for the editing and integrity of all parts of the observation; Timoshenko A. L. — patient supervision, assistance during anesthesia; Zhbannikov P. S. — text editing; Lyuboshevskiy P. A. — development of the clinical case concept, editing.

Financing

The work was carried out without sponsorship.