Прогнозирование кардиальных осложнений в сосудистой хирургии: анализ клинических случаев

Актуальность / Relevance

Частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы после некардиальных операций варьирует в широких пределах и в зависимости от вида регистрируемых исходов может превышать 10 % [1]. Для объективной оценки состояния пациентов и выделения группы высокого кардиального риска существуют протоколы, описанные в отечественных и международных клинических рекомендациях [2–6]. В них подробно изложены различные методики предоперационного обследования больных, направленные на прогнозирование вероятности развития кардиального осложнения (КО). Результаты предыдущего анализа показали, что проблема КО у больных, оперированных на сосудах в клиниках Ярославля, имеет бесспорную актуальность [7–8]. В клинических случаях, которые представлены ниже приводятся примеры неблагоприятных исходов, которых можно было бы избежать, применяя необходимые прогностические тесты и используя меры фармакологической кардиопротекции [9–10].

Клинические случаи и их обсуждение / Clinical cases and their discussion

Клинический случай № 1 / Clinical case No. 1

Пациентка 79 лет, поступила в 2024 году в Ярославскую областную клиническую больницу (ЯОКБ) с атеросклеротическим поражением сонных артерий с наличием клинически выраженных симптомов в виде головокружения, головных болей, шума в ушах. У пациентки обширный спектр сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), сахарный диабет (СД), морбидное ожирение (ИМТ 34,1 кг/м²). При оценке физического статуса пациентки по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) выставлен IV функциональный класс.

Выполненная операция: каротидная эндартерэктомия (средний кардиальный риск). Длительность анестезии — 210 мин.

При оценке кардиального риска получены следующие данные: Пересмотренные индекс кардиального риска (ПИКР) — 3 балла, индекс Американского Колледжа хирургов для оценки риска периоперационного инфаркта миокарда или остановки сердца (ИКР MICA) — 2,23 %. Кардиальные биомаркеры: Tn-I _{до операции} — 1,04 нг/мл, Tn-I _{после операции} — 0,46 нг/мл, Tn-I _{перед выпиской} — 0,67 нг/мл; NT-proBNP _{до операции} — 809 пг/мл, NT-proBNP _{после операции} — 712 пг/мл, NT-proBNP _{перед выпиской} — 740 пг/мл.

Течение интраоперационного периода (операции и анестезии) без особенностей. Гемодинамика поддерживалась в пределах: артериальное давление (АД) систолическое — 105–150 мм рт. ст., АД диастолическое — 75–90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) — 50–75 в минуту. Пациентка была экстубирована на операционном столе, для дальнейшего мониторинга и терапии переведена в отделение реанимации. Ведение больной в послеоперационном периоде осуществлялось по действующим рекомендациям Федерации анестезиологов-реаниматологов (ФАР) и включало мультимодальное послеоперационное обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, инфузионную терапию сбалансированными кристаллоидными растворами с поддержанием нулевого баланса жидкости, медикаментозную тромбопрофилактику.

Спустя 2 часа после поступления в реанимацию у пациентки появились жалобы на болевой синдром в области сердце. На основании клинической картины, ЭКГ-контроля и мониторинга уровня тропонинемии был выставлен диагноз — острый инфаркт миокарда. Проводилось консервативное лечение. В дальнейшем пациентка переведена для лечения в кардиологическое отделение ЯОКБ.

При анализе данного клинического наблюдения, следует отметить, что ИКР MICA и значение NT-proBNP до операции указывали на высокий риск КО. Подчёркиваем необходимость периоперационного мониторинга Tn-I, который в данном случае являлся важным диагностическим признаком. Выраженная гипертропонинемия до операции является явным противопоказанием для выполнения плановой операции.

Клинический случай № 2 / Clinical case No. 2

Больной 75 лет, поступил в 2024 году в ЯОКБ с атеросклеротическим поражением сонных артерий с наличием симптомов. В анамнезе выявлены следующие сопутствующие заболевания: ИБС, ГБ, СД. Выставлен функциональный класс IV по ASA.

Выполненная операция: каротидная эндартерэктомия (средний кардиальный риск). Длительность анестезии — 205 минут.

При оценке кардиального риска получены следующие данные: ПИКР — 3 балла, ИКР MICA — 2,2 %. Кардиальные биомаркеры: Tn-I _{до операции} — 0,02 нг/мл, Tn-I _{после операции} — 3,82 нг/мл; NT-proBNP _{до операции} — 267 пг/мл, NT-proBNP _{после операции} — 732 пг/мл.

Течение интраоперационного периода (операции и анестезии) без особенностей. АД систолическое — 80–135 мм рт. ст., АД диастолическое — 50–80 мм рт. ст., ЧСС — 80–110 в мин. Больной экстубирован на операционном столе, переведён в отделение реанимации для мониторинга и лечения. В течение 1-х послеоперационных суток отмечается стабильное состояние, на 2-е сутки — внезапная сердечная смерть.

При анализе данного клинического наблюдения, необходимо отметить, что ПИКР, ИКР MICA и значение NT-proBNP до операции, уверенно указали на высокий риск КО, возникшего на 2-е сутки после операции. Динамика Tn-I, была связана с развивающимся миокардиальным повреждением, обусловившего внезапную сердечную смерть. Значение NT-proBNP после операции также подтверждают значимую связь сердечного биомаркера с риском КО.

Клинический случай № 3 / Clinical case No. 3

Больной 66 лет, поступил в 2024 году в ЯОКБ с атеросклеротическим поражением сонных артерий с наличием симптомов. Сопутствующая патология: ИБС, ХСН, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, функциональный класс ASA — III.

Выполненная операция: каротидная эндартерэктомия (средний кардиальный риск). Длительность анестезии — 205 минут.

При оценке кардиального риска получены следующие данные: ПИКР — 4 балла, ИКР MICA — 0,66 %, отношение нейтрофилов к лимфоцитам (ОНЛ) — 26,8 у. е. Кардиальные биомаркеры: Tn-I _{до операции} — 0,02 нг/мл, Tn-I _{после операции} — 0,02 нг/мл, Tn-I _{перед выпиской} — 0,02 нг/мл; NT-proBNP _{до операции} — 358,5 пг/мл, NT-proBNP _{после операции} — 452,5 пг/мл, NT-proBNP _{перед выпиской} — 160 пг/мл.

Течение интраоперационного периода (операции и анестезии) без особенностей, гемодинамика стабильная: АД систолическое — 120–150 мм рт. ст., АД диастолическое — 55–85 мм рт. ст., ЧСС — 50–65 в мин. Больной экстубирован на операционном столе, переведён в отделение реанимации. Течение 1-х суток послеоперационного периода без особенностей, на 2-е сутки переведён в отделение сосудистой хирургии. Через двое суток повторное поступление в отделение реанимации с выраженной неврологической симптоматикой. По результатам осмотра невролога, выполненной компьютерной томографии выставлен диагноз ОНМК. Последующее лечение консервативное, состояние больного с положительной динамикой.

При анализе данного клинического случая, следует отметить, что наиболее информативными предикторами КО оказались ПИКР, существенно повышенное ОНЛ и значение NT-proBNP до операции. Значение ИКР MICA в данном наблюдении не указывал на высокий риск КО, т. к. изучение этого индекса проводилось в первую очередь в отношении риска инфаркта и внезапной сердечной смерти. Также вполне закономерно отсутствие периоперационной динамики Tn-I. Послеоперационный уровень NT-proBNP уверенно указывал на повышенный риск КО, которое проявилось в виде ОНМК.

Заключение / Conclusion

Таким образом, в описанных клинических наблюдениях осложнений можно было бы избежать, рассчитывая индексы кардиального риска и определяя значения кардиальных биомаркеров.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

Участие авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Соколов Д. А. — концепция и дизайн клинического случая, сбор клинического материала, написание и редактирования текста; Ганерт А. Н. — обсуждение дизайна клинического случая, редактирование текста; Жбанников П. С. — общее редактирование текста.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Financing

The work was carried out without sponsorship.

Authors’ participation

All the authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Sokolov D. A. — concept and design of the clinical case, collection of clinical material, writing and editing the text; Ganert A. N. — discussion of the clinical case design, editing the text; Zhbannikov P. S. — general editing of the text.