Травматические повреждения придатка яичка в детском и подростковом возрасте

Введение / Introduction

Травма придатка яичка в детском и подростковом возрасте — редкий вид повреждений, составляющий не более 1–2,5 % от всех случаев закрытой травмы органов мошонки [1][2][3]. Дооперационная диагностика травмы данной локализации часто затруднительна и эффективна не более чем в 70 % случаев [4]. Вместе с тем отдалённые результаты подобных повреждений имеют не менее негативные последствия, чем повреждения собственно паренхимы яичка, прежде всего за счёт развития обструктивной азооспермии [1]. Систематизированные работы по данному вопросу отсутствуют, а печатные работы представлены преимущественно сообщениями об отдельных клинических случаях, что позволяет авторам считать анализ предлагаемой серии наблюдении целесообразным и практически значимым.

Материалы и методы / Materials and methods

Клинический материал составил 7 пациентов с разрывами придатка в возрасте от 9 до 17 лет (средний 13 л 5 мес). В пяти случаях констатирован изолированный разрыв придатка, в двух — комбинированное повреждение с вовлечением яичка.

Результаты и обсуждение / Results and discussion

Причиной травмы в четырёх наблюдениях явился прямой удар в промежность, в двух — травма о бензобак при езде на мотоцикле и удар о раму велосипеда, в одном наблюдении — падение с высоты 2 метров на брус. В большинстве случаев повреждение локализовалось в области хвоста придатка — четыре наблюдения, реже в области тела — два наблюдения, в одном, — имело место тотальное размозжение придатка вместе с яичком.

Сроки поступления составил до 6 часов у троих пациентов, 6–24 часа у двоих, более суток — у двоих, что не выходит за среднестатистические сроки поступления пациентов с травмой органов мошонки. При длительности заболевания свыше 24 часов констатирован вторичный эпидидимит на стороне повреждения.

Ультразвуковое исследование до операции выполнено всем пациентам. Обращает на себя внимание факт сложности диагностики повреждения придатка яичка: из 7 случаев в четырёх — диагноз поставлен по данным УЗИ до операции, в одном — предположен по данным УЗИ, в двух — исследование не выявило признаков повреждения придатка и последнее были констатированы интраоперационно (оба пациента с изолированным разрывом придатка). Во всех случаях интраоперационно констатировано нарушение целостности капсулы придатка.

Характерными ультразвуковыми симптомами явились (см. рис. 1):

• гематома позади яичка при сохранении/нарушении целостности его белочной оболочки;
• неоднородность структуры придатка при малом сроке травмы, исключающем развитие посттравматического эпидидимита;
• явное нарушение контура придатка.

Все пациенты оперированы в первые 4 часа от поступления. Показанием к операции явилось наличие гематоцеле, подтверждающее факт повреждения белочной оболочки и общепринятая активная хирургическая тактика [5].

В пяти случаях из семи — 71,4 % — хирургическая находка соответствовала результатам ультразвукового исследования, что подтверждается следующими клиническими иллюстрациями (рис. 2, рис. 3).

Повреждения придатка яичка — редкий вид повреждений, в литературе встречаются преимущественно описания отдельных случаев или малых серий наблюдений, обобщающие работы единичны. Choi H. H. (2021) обобщил литературный и собственный опыт, представив 103 случая повреждения придатка яичка, из них только 13 — изолированные повреждения придатка без повреждения яичка или других структур мошонки; в структуре механизма травмы преобладало падение на промежность — 35 %, реже — тупая травма мошонки вследствие прямого удара — 29 %, насильственная травма (удар в мошонку) — 28 % [3]. Guichard G. (2008) констатировал в своей серии, практически во всех случаях (92 %), сочетание травмы придатка с травмой яичка [6]. Не редкостью является мотоциклетная травма. Описаны редкие случаи казуистического характера повреждения придатка. Так, Dale R. (2015) представил наблюдение пациента 36 лет с изолированным повреждением придатка выстрелом из пейнтбольного ружья [7].

Ультразвуковая диагностика повреждений придатка, несмотря на высокую информативность при оценке скротальных структур, не всегда позволяет правильно установить диагноз. Choi H. H. (2021) говорит об информативности исследования в 66 % случаев [3]. Низкая эффективность диагностики связана со сложностью дифференциального диагноза с посттравматическим эпидидимитом, что часто определяет и высокую степень консервативности в выборе тактики [4]. Другие авторы так же говорят об эффективности ультразвуковой диагностики повреждений придатков не более 80 %, а при сочетанном повреждении — не более 60 % [8]. Dale R. (2015) приводит наблюдение эффективной ультразвуковой диагностики и считает, что информативность исследования повышает целенаправленный поиск и информированность специалиста о возможности такого повреждения [7].

Тактика ведения остаётся противоречивой. Choi H. H. (2021) во всех 103 случаях применял исключительно консервативное лечение, однако, и при травме яичка, автор является сторонником максимально консервативного ведения, касающегося и повреждения белочной оболочки, в т. ч. 3–4 степени [3].

Данных по оценке отдалённых результатов практически не представлено в литературе. Kuramoto Т. (2023) представил случай повреждения придатка у подростка 15 лет без атрофии и гидроцеле в отдалённом периоде, однако им не были оценены функциональные результаты [10]. Представленные нами повреждения считаем возможным трактовать, как безусловно нарушающие систему канальцев придатка и приводящие к обструктивной азооспермии на стороне повреждения.

Заключение / Conclusion

Травма придатка яичка, особенно изолированная — мало изученный вид повреждения в урологии детского возраста, требующий дальнейшего уточнения диагностических критериев, выработки лечебной тактики и оценки результатов лечения. Повреждение придатка всегда следует предполагать при гематомах между листками влагалищной оболочки яичка. Активная хирургическая тактика является наиболее оптимальным способом ведения таких пациентов. В исходе повреждения придатка с нарушением целостности его капсулы во всех случаях следует подразумевать высокий риск развития обструктивной азооспермии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов

Авторы заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

Участие авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Щедров Д. Н. — концепция и дизайн исследования, ответственность за целостность всех частей статьи, написание текста, выполнение оперативного вмешательства; Шорманов И. С. — концепция и дизайн исследования, редактирование, ответственность за целостность всех частей статьи; Гарова Д. Ю. — написание текста, редактирование, сбор и обработка материала, анализ литературы; Косенко М. В. — сбор и обработка материала, анализ литературных источников, написание текста.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Financing

The work was carried out without sponsorship.

Authors’ participation

All the authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Shchedrov D. N. — the concept and design of the study, responsibility for the integrity of all parts of the article, writing the text, performing surgical intervention; Shormanov I. S. — the concept and design of the study, editing, responsibility for the integrity of all parts of the article; Garova D. Yu. — text writing, editing, collection and processing of material, literature analysis; Kosenko M. V. — collection and processing of the material, analysis of literary sources, writing of the text.