Клинико-практическое применение отечественных и импортных препаратов артикаинового ряда в сложной клинической ситуации на приёме челюстно-лицевого хирурга в амбулаторной стоматологии: клинический случай

Актуальность / Relevance

Артикаин является одним из основных анестетиков, используемых в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии из-за его уникальных фармакологических свойств и высокой эффективности. Как отмечено в исследовании Мартина Э. Ниммо А. и др., артикаин обладает превосходной проникающей способностью через мягкие ткани и кость, что делает его идеальным выбором для сложных хирургических вмешательств в полости рта [1]. Исследования также показывают, что артикаин вызывает меньше аллергических реакций у амбулаторных пациентов с непереносимостью лидокаина, что подчёркивает его безопасность при использовании в медицинской практике [2]. В настоящее время в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) широко применяется местная анестезия с использованием различных анестетиков, таких как артикаин, лидокаин, мепивакаин, ропивакаин, бупивакаин и другие. При этом анестетики зачастую используются совместно с вазопрессорами в различных концентрациях для усиления и удлинения действия местного анестетика. В современной российской стоматологической практике артикаин — единственный анестетик для стоматологии и чаще всего используется в карпулах с вазопрессором в концентрации 1:100000, 1:200000 и 1:400000. На международном уровне, артикаиновая группа является анестетиками выбора, особенно в случаях, когда необходимо минимизировать аллергические реакции на другие анестетики (например, на препараты лидокаинового ряда, наиболее часто применяемые в США). Местная инфильтрационная и проводниковая анестезии в стоматологии одни из наиболее часто встречающихся инвазивных методов обезболивания из всех существующих. Эффективность, безопасность и качество продукта являются важными аспектами при выборе анестетика для применения в рутинной практике. Например, новокаиновая группа с содержанием вазопрессора в концентрации 1:200000 начинает работать с концентрации 0,25 % местной анестезии при практически минимальной токсичности. Данными эффектами обладают не все вышеперечисленные анестетики. Что касается применения препаратов артикаинового ряда, с нашей точки зрения, оно должно быть оправдано в ситуациях сложных, требующих качественного эффективного обезболивания. Широкая линейка местных анестетиков разных групп и с разным содержанием вазопрессоров крайне необходима в стоматологии и ЧЛХ. В России к применению разрешены несколько артикаинов импортного и отечественного производства в карпулах. Отзывы по поводу анестетической активности препаратов разных производителей неоднозначны. Всё вышеизложенное подчёркивает необходимость изучения и сравнения различных видов артикаина для оптимизации анестезиологической практики в сложных клинических случаях.

Цель исследования / Objective

Целью данного исследования является выявление эффективности местной анестезии артикаином в сложной клинической ситуации, при удалении зачатков зубов 38 и 48 на нижней челюсти у пациентки с выраженной дентофобией в условиях внутривенной седации, проводимой анестезиологом, так как, как правило, эффективность местной анестезии в полости рта определяется самим пациентом, что с нашей точки зрения не очень достоверно, особенно у пациентов с дентофобией, но седация позволяет нивелировать неприятные ощущения и воспоминания, при этом не сильно изменяя порог болевой чувствительности [3][4].

Материалы и методы / Materials and methods

Исследование проведено у 16-летней пациентки, которой в соответствии с ортодонтическими показаниями было запланировано удаление зачатков третьих моляров (38, 48) под внутривенной седацией и местной анестезией (рис. 1). Степень стоматологической тревожности по шкале Кораха до приёма 18 баллов из 25 максимальных, что свидетельствует о высоком уровне тревожности пациента.

Сознательная седация является высокоэффективной стратегией для уменьшения тревоги при проведении операций как у детей, так и у взрослых, особенно у тех, кто испытывает страх перед вмешательством. Методика внутривенной седации в сочетании с местной анестезией рассматривается как наиболее безопасный и предсказуемый способ удаления третьих моляров. В данном исследовании внутривенная седация проводилась с использованием феназепама, мидазолама и 1 % Пропофол-Бинергия, предварительно был обеспечен венозный доступ, дополнительно проводилась анальгетическая подготовка с использованием внутривенных форм нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и центральных анальгетиков. Анестезия осуществлялась проводниковым и инфильтрационным методами с применением 4 % Артикаин-Бинергия с адреналином (1:200000, 0,005 мг/мл) 3,6 мл с левой стороны (рис. 1 и 3) и препаратом Убистезин-форте 1:100000 (0,912 мг/мл) 3,6 мл с правой стороны (рис. 2–3).

В процессе манипуляции проводилась оценка гемодинамических показателей артериального давления, сатурации кислорода и частоты пульса с помощью профессионального медицинского монитора. В ходе вмешательства, которое в среднем продолжалось 15–20 минут с каждой стороны, оценивались субъективные ощущения пациентки, сохранение обратной связи и ощущение присутствия. Анестезиологический мониторинг включал контроль трёх вышеуказанных параметров (рис. 4–6). В ходе наших наблюдений было установлено, что стабильные показатели гемодинамики на мониторах свидетельствуют о высокой эффективности и стабильности анестезиологического обеспечения. Отсутствие значительных колебаний в этих параметрах подтверждает, что у пациента нет выраженных болевых ощущений, так как болевой синдром вызывает активацию симпатической нервной системы, что, в свою очередь, приводит к повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений. Следовательно, постоянные значения на мониторах могут быть интерпретированы как индикатор адекватной и стабильной анестезии и эффективного контроля болевых ощущений у пациента.

Также анализировалась кровоточивость в зоне вмешательства как косвенный показатель действия вазопрессора и возможности осуществления гемостаза. Раны после операции зашивались с использованием синтетического шовного материала.

Важной областью исследования является изучение взаимодействия препаратов, применяемых для местной анестезии и медикаментозной седации. Как подчёркивают зарубежные коллеги в своих исследованиях, седативные препараты, используемые в стоматологии, включая бензодиазепины и пропофол, могут влиять на порог болевой чувствительности пациента, что важно учитывать при планировании анестезиологического управления [5].

Результаты / Results

В ходе исследования были собраны и проанализированы данные о комплексном воздействии совместного использования сознательной седации и местной анестезии с применением двух различных препаратов артикаина: Артикаин-Бинергия с адреналином с меньшим содержанием вазопрессора 1:200000 и Убистезин форте с максимальным содержанием вазопрессора 1:100000 при стоматологической манипуляции у пациентки с выраженной дентофобией. Оценка эффективности применения препаратов проводилась по ключевым параметрам: эффективность обезболивания, степень снижения тревожности, уровень удовлетворённости процедурой и гемодинамические показатели во время операции.

Анализ эффективности обезболивания. В исследовании было установлено, что оба препарата артикаина эффективно убрали болевые ощущения у пациентки во время стоматологических процедур. Пациентка сообщила о полном отсутствии боли при использовании Артикаин-Бинергия с адреналином, аналогичные результаты были получены и при применении Убистезин форте. Несмотря на субъективную оценку степени обезболивания при проведении вмешательства, данные можно считать достоверными, т. к. объективных показателей отсутствия болевых ощущений пациента в литературе мы не нашли.

Оценка тревожности пациентки. Для оценки уровня тревожности использовалась шкала Кораха. После проведения процедуры уровень стоматологической тревожности был оценён в 11 баллов. Пациентка продемонстрировала снижение тревожности на 7 баллов после проведения операции с применением сознательной седации совместно с местной анестезией. Различия в снижении тревожности между препаратами артикаиновой группы не выявлены. Можно утверждать, что именно седация являлась методом снижения тревожности. При выраженной дентофобии даже минимальные болевые ощущения могут не позволить доктору провести стоматологическое вмешательство или получить соматические осложнения. Седация защищает не только психику, но и вегетатику, поэтому даже уменьшенная эффективность местной анестезии при работе под седацией позволяет вовремя распознать и эффективно решить проблему сохраняя спокойную рабочую обстановку в кресле и сохраняя психическое равновесие врача и пациента. Так же стоит отметить, что в нашем клиническом случае, седативные препараты и их дозировки подбирались врачом-анестезиологом строго индивидуально, в то время как анестетики выпускаются с фиксированными дозировками, вне зависимости от производителя.

Уровень удовлетворенности процедурой. Удовлетворенность процедурой оценивалась по десятибалльной шкале. Пациентка оценила удовлетворение проведённой процедурой на 9 баллов при использовании Артикаин-Бинергия с адреналином и на 8,5 баллов при использовании препарата Убистезин форте. Эти данные указывают на незначительное преимущество препарата Артикаин-Бинергия с адреналином при оценке параметра удовлетворённости пациентки. Визуально нами выявлена повышенная кровоточивость в области применения препарата Убистезин форте, что не является достоверным показателем, ввиду возможности повреждения во время операции небольшого сосуда.

Гемодинамические показатели. Стабильные гемодинамические показатели при проведении симметричных, однотипных по объёму и травматичности вмешательств доказывают эффективность местной анестезии обоими видами анестетиков. Небольшие колебания показателей находились в пределах нормы и не имели клинического значения, что свидетельствует о высокой безопасности обоих препаратов.

Оба препарата показали высокую безопасность со стабильными гемодинамическими показателями во время процедуры (табл. 1). Эти данные могут оказаться полезными для клинической практики, поскольку позволяют рассмотреть возможность использования разных препаратов артикаина без значительного риска для пациента в условиях проведения сознательной седации или мультимодального обезболивания.

Существующие рандомизированные контролируемые исследования направленные на выявление повышения эффективности обезболивания также подтверждают высокую эффективность артикаина в стоматологических процедурах, однако большинство из них акцентируют внимание на сравнении артикаина с другими анестетиками, такими как лидокаин. В статье de Souza Santos S et al. (2024 г.) [6] приведено исследование, целью которого было сравнение обезболивающей эффективности 4 % артикаина в сочетании с адреналином (1:100 000) и 2 % лидокаина в сочетании с адреналином (1:100 000) при операции по удалению третьего моляра. Было обнаружено, что время начала аналгезии было короче на стороне, анестезированной артикаином, по сравнению со стороной, анестезированной лидокаином (122,1±52,90 с против 144,5±68,85 с) (p <0,05). Кроме того, количество пробирок, используемых для введения анестетика, также было уменьшено на стороне артикаина по сравнению со стороной лидокаина (0,26±0,48 против 0,50±0,75) (p <0,05). По остальным оцениваемым параметрам различий между растворами анестетиков не было.

Наше исследование расширяет эти данные, сравнивая две стоматологические карпульные формы анестетиков одной артикаиновой группы, что ранее мало изучалось.

Выводы / Conclusions

Возможность использования местных анестетиков отечественного производства Артикаин-Бинергия с адреналином 1:200000 и Убистезин форте 1:100000 в одинаковой ситуации симметрично с 2-х сторон в сложной клинической ситуации при высоко травматичном вмешательстве у пациентки с выраженной дентофобией, позволила сделать следующие выводы:

1. Оба анестетика показали себя как высокоэффективные препараты несмотря на разное содержание вазопрессора.
2. На фоне седации с сохранённым сознанием, которая потенцирует действие местной анестезии можно выявить дозо- и объёмозависимый эффект местной анестезии.
3. Один клинический случай не является критерием достоверности, несмотря на травматичность вмешательства, что как правило трудно поддаётся эффективному обезболиванию местной анестезией.
4. Отечественный анестетик Артикаин-Бинергия с адреналином с уменьшенным содержанием вазопрессора 1:200000 показал себя как сравнимый по эффективности с Убистезин форте 1:100000, одним из мировых лидеров местных анестетиков.
5. Требуется проведение дальнейших российских сравнительных исследований, разрешённых к применению в стоматологии и ЧЛХ импортных и отечественных местных анестетиков.
6. Необходимы крупные статистически достоверные исследования с большой выборкой пациентов для получения релевантных данных, которые в дальнейшем могут послужить основой для официальных рекомендаций фирм производителей или быть включены в клинические рекомендации, отражающие эффективность местной анестезии на фоне медикаментозной седации и глубины протекания процесса, с целью сохранения психики пациентов.

Интересным направлением является дальнейшее изучение и сравнение разных групп местных анестетиков в похожих клинических ситуациях у пациентов при проведении объёмных травматичных вмешательств в хирургической стоматологии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

Участие авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Financing

The work was carried out without sponsorship.

Authors’ participation

All the authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication.