Методика прямой магнитно-резонансной холангиографии для оценки проходимости холедоха после хирургического лечения холедохолитиаза

Введение / Introduction

МРТ современный высокоэффективный метод диагностики заболеваний желчевыводящей системы, которые, в большинстве случаев, проявляют себя механической желтухой. По данным исследователей в 50–60 % причин механической желтухи становится желчекаменная болезнь и холедохолитиаз [1–3]. На сегодняшний день разработано и проанализировано множество вариантов хирургического лечения холедохолитиаза, в ходе которого зачастую возникает необходимость убедится в восстановлении проходимости желчных протоков; убедится в отсутствии «забытых» конкрементов, воспалительных и других процессов, блокирующих отток желчи [4][5]. Одним из простых способов распознавания некоторых причин блока оттока желчи является прямая рентгеновская холангиография с введением контрастного вещества в дренаж холедоха, методика достоверно определяет «забытые» конкременты в просвете холедоха и проходимость желчевыводящих протоков в целом, однако, в силу физических основ рентгеновского метода, не позволяет выявить другие причины блока в виде воспалительных или опухолевых изменений головки поджелудочной железы, области большого дуоденального соска. В свою очередь МРТ обладает достаточно высокой чувствительностью к подобным изменениям, но суждение о проходимости желчевыводящих протоков строится исключительно на равномерности их диаметра и наличие каких-либо внутрипросветных препятствий, непосредственного прохождения желчи в просвет двенадцатиперстной кишки нативное МРТ оценить не может. В связи с вышеизложенным, авторы считают, что введение контрастного вещества в дренаж холедоха существенно дополнит диагностическую картину.

Цель / Objective

Апробировать методику прямой МР холангиографии с введением МР контрастного вещества в дренажи холедоха с целью определения его проходимости.

Материалы и методы / Materials and methods

В период с декабря 2023 по март 2024 г. проведено МРТ брюшной полости пациентам перенёсшим разное хирургическое лечение холедохолитиаза с установленными в холедох дренажами. Все исследования выполнялись на томографе Siemens Somatom Amira 1,5Т, с традиционными импульсными последовательностями Т2, Т1, Т2FS в корональной проекции, Т2 в сагиттальной проекции, Т2, DWIb0, 400,800, ADC в аксиальной проекции с толщиной срезов 4 мм, Т1 FS в аксиальной и корональной проекциях нативно и после введения контраста с толщиной срезов 3 мм. Постконтрастные импульсные последовательности запускались в два этапа — через 5–7 секунд после введения всего объёма контрастного вещества в дренаж холедоха и через 25–40 секунд, пустой шприц от дренажа не отсоединялся до окончания сканирования. Сканирование проводилось на задержке дыхания.

В качестве контрастного вещества использовался 20 мл гадодиамид 0,5 ммоль/мл разведённого в 50 мл физраствора с целью увеличения объёма. Контрастное вещество имело комнатную температуру и вводилось в дренаж непосредственно в помещении МР томографа.

Результаты и обсуждение / Results and discussion

Пациентка Н. 23 года. Состояние после холедохолитотомии, дренирования холедоха. В послеоперационном периоде отмечается избыточное количество отделяемой желчи по дренажу, высказано предположении о блоке дистальной части холедоха. По данным нативной МРТ выявлено нормальное положение Т-образного дренажа, диаметр холедоха чуть больше диаметра бранш дренажа, холедох в интрапанкреатическом сегменте прослеживается фрагментарно и имеет диаметр около 0,1 см (см. рис. 1), одновременно с этим Вирсунгов проток прослеживается на всём протяжении неизменённым (см. рис. 2). После введения контрастного вещества в дренаж через 15 секунд от окончания введения контрастное вещество зафиксировано в просвете двенадцатиперстной кишки (см. рис. 3). На основании полученных данных проходимость холедоха доказана. На 2 сутки после процедуры количество отделяемой по дренажу желчи нормализовалось, в последующем пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Пациентка З. 34 года. Желчекаменная болезнь, калькулёзный холецистит, чрезкожная чрезпечёночная холангиостомия. По данным УЗИ высказано предположение о наличие конкрементов в холедохе.

По данным МРТ брюшной полости (см. рис. 4 — Т2 в корональной проекции) визуализируются конкременты в желчном пузыре.

Мелкий конкремент в интрапанкреатическом сегменте холедоха (см. рис. 5 — Т2 в сагиттальной проекции).

После введения контрастного вещества в дренаж отмечено его продвижение до уровня конкремента на изображениях в Т1FS корональной проекции, полученных через 10 секунд после окончания введения контраста и его распространение в желудок и двенадцатиперстную кишку (ДПК) на изображениях Т1 FS в аксиальной проекции, полученных через 30 секунд после введения (рис. 6, 7).

На основании полученных данных сделан вывод о наличие калькулёзного холецистита, холедохолитиаза при сохранённой проходимости холедоха. Проходимость холедоха подтверждена фиксацией небольшого количество желчи в просвете ДПК при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).

Пациентка К. 70 лет. Перенесла деструктивный панкреатит, холецистэктомию, холедохолитотомию, установлен Т-образный дренаж. В послеоперационном периоде чрезмерное отделение желчи по дренажу, по данным ФГДС в просвете ДПК минимальное количество желчи. По данным нативной МРТ зафиксировано сужение холедоха ниже места установки Т-образного дренажа фиброзно-рубцовым процессом в окружающей клетчатки. Интрапанкреатическая часть холедоха расширена, в области большого дуоденального сосочка диаметр холедоха и Вирсунгова протока резко сужены (рис. 8).

После введения контраста в дренаж зафиксировано его нахождение в выходных отделах ДПК (рис. 9).

По нашему мнению, «лёгкому» прохождению контрастного вещества в просвет двенадцатиперстной кишки способствует его вязкость. Так по данным общедоступных источников вязкость гадодиамида составляет при температуре 20°С 2,8 мПаскаль-сек, при температуре 37°С 1,9 мПаскаль-сек, в то время как вязкость наиболее часто применяемого в отделении рентгеновского контрастного вещества для аналогичной прямой рентгеновской холангиографии (натрия амидотризоат) составляет 18,5 мПаскаль-сек и 8,9 мПаскаль-сек соответственно. Поданным Reinhart WH et al. вязкость желчи у 64,5 % пациентов с холестазом составляет 1,1 мПаскаль-сек, у 14,5 % выше вязкости плазмы (более 1,4 мПаскаль-сек), так же авторы отмечают отсутствие разницы этого параметра желчи у пациентов с холедохолитиазом, сладжем, холангитом, билиарным панкреатитом и уменьшение вязкости у пациентов перенёсших холецистэктомию [6]. Таким образом вязкость разведённого в физрастворе гадодиамида сопоставима с вязкостью желчи большинства пациентов. По замечанию хирурга, вводившего контрастное вещество, сопротивление на поршне шприца было субъективно меньше, чем при введении натрия амидотризоата, затруднений введения не было, со стороны пациентов процедура болевыми ощущениями не сопровождалась, то есть, по нашему мнению, давление контрастного вещества не приводило к значительному расширению просвета холедоха, что могло бы повлиять на достоверность результатов.

Визуальные парамагнитные свойства 20 мл гадодиамида при разведении в 50 мл физраствора сохраняются достаточными, контрастное вещество достоверно фиксируется в просвете двенадцатиперстной кишки.

Выводы / Conclusion

Методика прямой МР холангиографии с введением раствора парамагнетика в дренаж холедоха может быть дополнением к послеоперационной МРТ брюшной полости с целью определения проходимость желчевыводящих протоков.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

Участие авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Financing

The work was carried out without sponsorship.

Authors’ participation

All the authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication.