Содержание
Перейти к:
Факторы, определяющие эффективность лекарственной терапии у пациентов с бляшечным псориазом
https://doi.org/10.37489/2949-1924-0063
EDN: XZIVRU
Аннотация
Актуальность. Подбор и смена лекарственной терапии пациентам, страдающим бляшечным псориазом, не имеет одного конкретного варианта решения для практикующих специалистов. Определены факторы, которые могут ухудшить течение заболевания при использовании терапии с доказанной клинической эффективностью и даже увеличить тяжесть и распространенность псориатического процесса, развить эритродермию или получить резистентность к проводимой терапии. Данная статья посвящена анализу реальной клинической практики терапии бляшечного псориаза, анализу влияния сопутствующих диагнозов на выбор терапии врачами среди пациентов, которые проходили лечение в кожно-венерологических диспансерах Центрального Федерального округа округа в 2022–2023 гг.
Цель работы. Провести фармакоэпидемиологический анализ назначений лекарственных препаратов и объем их потребления при бляшечным псориазе с использованием частотного анализа и анализа сред них суточных доз на амбулаторном и стационарном этапах лечения. Определить факторы, влияющие на эффективность фармакотерапии бляшечного псориаза.
Материалы и методы. Было проведено открытое не рандомизированное одномоментное проспективное исследование амбулаторных карт и выписок из стационаров 336 больных с диагнозом L40.0 — бляшечный псориаз с 2022– 2023 гг. Затем пациенты анкетировались врачами на предмет соблюдения рекомендаций с использованием опросника по приверженности терапии. Анализировалось наличие осложнений основного диагноза и наличие сопутствующих диагнозов, а также наличие факторов, влияющих на назначение фармакотерапии бляшечного псориаза.
Результаты. У анализируемых больных, которым был назначены препараты метотрексата, достоверно чаще встречались данные сопутствующие заболевания (р <0,05). Помимо основного диагноза у анализируемых больных на метотрексате достоверно наиболее редко встречались: псориатический артрит, полиартрит, спондилоартрит, дактилит, энтезит и псориатическая ониходистрофия по сравнению с группой пациентов, которым были назначены генно-инженерные биологические препараты (р <0,05). Многофакторный анализ доказал влияние тяжести поражения кожи псориатическими высыпаниями и приверженности пациентов к терапии на выбор терапии.
Выводы. Среди пациентов, которым были назначены генно-инженерные лекарственные препараты, достоверно чаще встречались сопутствующие осложнения артропатического характера — в 32,5 % случаев, против 18,2 % в сравнении с группой пациентов на метотрексате (р <0,05). Поэтому выбор в сторону моноклональных антител в большинстве случаев обусловлен наличием артропатических псориатических осложнений у пациентов, тяжестью поражения кожи, более молодым и работоспособным возрастом и высокой приверженностью к назначенной врачом инновационной терапии (р <0,05).
Ключевые слова
бляшечный псориаз,
частотный анализ,
приверженность,
моноклональные антитела,
метотрексат,
реальная клиническая практика
Для цитирования:
Хохлов А.Л., Самарина Е.И., Лилеева Е.Г. Факторы, определяющие эффективность лекарственной терапии у пациентов с бляшечным псориазом. Пациентоориентированная медицина и фармация. 2024;2(4):7-22. https://doi.org/10.37489/2949-1924-0063. EDN: XZIVRU
For citation:
Khokhlov A.L., Samarina E.I., Lileeva E.G. Factors affecting the efficacy of drug therapy in patients with plaque psoriasis. Patient-Oriented Medicine and Pharmacy. 2024;2(4):7-22. (In Russ.) https://doi.org/10.37489/2949-1924-0063. EDN: XZIVRU
Введение / Introduction
В клинических рекомендациях по ведению пациентов с псориазом прописаны факторы, которые могут привести к неблагоприятным исходам, к которым отнесены: увеличение тяжести и распространённости псориатического процесса, развитие эритродермии или его тяжёлых распространённых форм, резистентность к проводимой терапии и др. [1]. Повышение осведомлённости о симптоматики бляшечного псориаза улучшает знание пациентов о болезни, увеличивают приверженность терапии [2][3] и немедикаментозным методам лечения, что является основой самоконтроля и улучшения качества жизни [4]. Достижение эффективного контроля над заболеванием возможно исключительно при активном и осознанном участии пациентов в процессе лечения [5].
Цель / Objective
Изучение повышения приверженности терапии пациентов любого возраста и факторам, определяющим лекарственную терапию врачами в реальной клинической практике посвящена эта статья.
Материалы и методы / Material and methods
Мы провели открытое не рандомизированное одномоментное проспективное исследование амбулаторных карт и выписок из стационаров 336 больных с диагнозом L40.0 — бляшечный псориаз за 2 года. В выборку попали, как федеральные центры, так и региональные кожно-венерологические диспансеры, бюджетной и автономной организационной структуры: ГБУЗ МО «Наро-Фоминская областная больница», ФГБУ «Национальный исследовательский центр высоких медицинских технологий имени А. А. Вишневского», ГБУЗ МО «Видновская районная клиническая больница», ГБУЗ МО «Можайская центральная районная больница», ГАУЗ МО «Подольский кожно-венерологический диспансер», ГАУЗ МО «Одинцовский кожно-венерологический диспансер», ГБУЗ Ярославской области «Областной кожно-венерологический диспансер», ГБУЗ «Костромской центр специализированных видов медицинской помощи».
Анализировалось наличие осложнений основного диагноза и сопутствующих диагнозов, а также влияние принимаемой терапии, сравнивались пациенты, которым был назначен метотрексат, как базовый препарат или терапия в виде моноклональных антител. Затем пациенты анкетировались врачами на предмет соблюдения рекомендаций врачей с использованием опросника по приверженности терапии.
Результаты / Results
Целями терапии в последних версиях передовых руководств за последние десять лет стали: очищение кожи на 90–100 % по сравнению с исходным (РASI90, PASI100) (National Psoriasis Foundation) [5], глобальная оценка исследователем на уровне 0–1 баллов (PGA 0–1) (Societe Francaise de Dermatologie) [6]. В последних рекомендациях Японской Ассоциации Дерматологов от 2020 года уже добавлен и индекс качества жизни (DLQI) на уровне 0/1 баллов [7]. В ряде других стран, например, в Германии, медицинское сообщество призывает измерять аффективное субъективное благополучие «изменчивых во времени конструкций», таких как боль, усталость или депрессия [8]. Регрессивная динамика по всем этим показателям могут ухудшить приверженность лечению, отрицательно повлияв на и так сложный режим приёма большинства препаратов для ремиссии бляшечного псориаза, на количество и частоту принимаемых препаратов в день/в неделю/в месяц [9][10]. Чтобы избежать отказа пациента от лечения, под контролем следует держать и некоторые нефармакологические аспекты — изменение образа жизни, которые могут приносить определённые неудобства, например, рекомендуемые всем больным низкокалорийная диета в сочетании с программой упражнений, увеличение физической активности, отказ от курения [2][11].
Для поиска закономерностей и различий в приоритизации терапии врачами для пациентов во время анализа медицинской документации мы выделили 170 пациентов, которым врачи назначили метотрексат (группа I) и 160 пациентов, которым врачи назначили моноклональные антитела (группа II), проанализировали факторы, которые повлияли на выбор терапии. Системная терапия была назначена пациентам со средней и тяжёлой формой заболевания (табл. 1).
Таблица 1. Нозологическая характеристика обследованных больных
Table 1. Nosological characteristics of the examined patients
Патология | I группа (n=170) | II группа (n=166) |
Степень тяжести | ||
Средняя (PASI = 10–19) | 12 (7 %) | 15 (9 %) |
Тяжёлая (PASI = 20–72) | 158 (93 %)* | 139 (91 %)* |
Примечание: * — р <0,05 при сравнении групп I и II.
Note: * — p <0.05 when comparing groups I and II.
Результаты статистической проверки гипотезы об одинаковом распределении степени тяжести течения бляшечного псориаза по критерию Стьюдента для независимых выборок показали, что пациенты со средней тяжестью бляшечного псориаза из группы I и группы II не имели значимых различий по тяжести заболевания (p >0,05)
(рис. 1) [12].
Рис. 1. Сравнение I и II групп пациентов со средней формой псориаза
Fig. 1. Comparison of groups I and II of patients with moderate psoriasis
При этом были получены статистически достоверно значимые различия при проверке гипотезы об одинаковом распределении степени тяжести заболевания по критерию Стьюдента для пациентов с тяжёлой формой псориаза между группами I и II (p <0,05) (рис. 2) [13–15].
Рис. 2. Сравнение I и II групп пациентов с тяжёлой формой псориаза
Fig. 2. Comparison of groups of patients with severe psoriasis
Отсутствие осложнений бляшечного псориаза, как основного диагноза, у I группы пациентов встречалось достоверно чаще (р <0,05), чем в II группе анализируемых больных. При этом в II группе пациентов, которым были назначены генно-инженерные лекарственные препараты, достоверно чаще встречались сопутствующие осложнения артропатического характера — в 32,5 % случаев в II группе, против 18,2 % в I группе (р <0,05) (табл. 2, рис. 3, рис. 4).
Таблица 2. Характеристика обследованных больных по осложнениям основного диагноза
Table 2. Characteristics of the examined patients according to complications of the main diagnosis
Патология | I группа, n=170 | II группа, n=166 |
Осложнения по основному диагнозу: | ||
Псориаз не осложнённый сопутствующими псориатическими изменениями: | 139 (81,7 %)* | 88 (67,5 %)* |
Осложнённый: | 31 (18,2 %) | 78 (47 %) |
— псориатический артрит — полиартрит — спондилоартрит — дактилит — энтезиты — псориатическая ониходистрофия — остеохондроз пояснично-крестцового отдела — коксит — двусторонний сакроилеит | 27 (15,8 %) 2 (1,1 %) 0 (0 %) 2 (1,1 %) 7 (4,1 %) 4 (2,3 %) 1 (0,6 %) 1 (0,6 %) 1 (0,6 %) | 70 (42,1 %) 22 (13,2 %) 7 (4,2 %) 20 (12,0 %) 23 (13,9 %) 18 (10,8 %) 1 (0,6 %) 6 (3,6 %) 5 (3 %) |
Примечание: * — р <0,05; при сравнении групп I и II.
Note: * — p <0.05; when comparing groups I and II.
Рис. 3. Осложнения основного диагноза у I и II группы
Fig. 3. Complications of the main diagnosis in groups I and II
Рис. 4. Осложнения псориаза артропатическими изменениями
Fig. 4. Complications of psoriasis with arthropathic changes
Согласно мнению Общероссийской общественной организации «Ассоциации ревматологов России» врачам дерматовенерологам рекомендовано обследовать и выявлять традиционные факторы риска артропатических нарушений у пациентов с бляшечным псориазом. Помимо основного диагноза у анализируемых больных достоверно наиболее редко встречались в I группе больных: псориатический артрит, полиартрит, спондилоартрит, дактилит, энтезит и псориатическая ониходистрофия по сравнению со II группой пациентов, которым были назначены генно-инженерные биологические препараты (р <0,05). Других достоверных различий по остальным нозологическим характеристикам обследованных больных в группах выявлено не было (табл. 2, рис. 3, рис. 4).
Анализ сопутствующих заболеваний у пациентов с бляшечным псориазом. Наш анализ показал, что помимо основного диагноза у анализируемых больных достоверно чаще встречались в I группе больных: артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, сахарный диабет 2 типа, неалкогольная жировая болезнь печени, хронический гастродуоденит и дисфункция сфинктера Одди по сравнению со II группой пациентов, которым были назначены генно-инженерные биологические препараты (р <0,05). Других достоверных различий по остальным сопутствующим патологиям обследованных больных в группах выявлено не было (табл. 3, рис. 5).
Таблица 3. Факторы риска, выявленные среди обследованных пациентов
Table 3. Risk factors identified among the examined patients
Сопутствующий диагноз | группа I, n=170 | группа II, n=166 |
Отсутствовал | 69 (40,5 %)* | 37 (22,2 %)* |
Артериальная гипертония | 65 (38,2 %)* | 26 (15,6 %)* |
Гиперхолестеринемия | 17 (10 %)* | 7 (4,2 %)* |
СД 2 типа | 32 (18,8 %)* | 8 (4,8 %)* |
ВИЧ, сифилис | 0 (0 %) | 2 (1,2 %) |
Пиелонефрит | 3 (1,8 %) | 1 (0,6 %) |
Онкологическое заболевание | 1 (0,6 %) | 0 (0 %) |
Гипербилирубинемия | 2 (1,2 %) | 2 (1,2 %) |
Гипотиреоз | 4 (2,3 %) | 1 (0,6 %) |
Зоб щитовидной железы | 6 (3,5 %) | 2 (1,2 %) |
Астигматизм правого глаза | 3 (1,8 %) | 5 (3 %) |
Вторичная катаракта 3 степени | 5 (2,9 %) | 2 (1,2 %) |
НАЖБ, стеатогепатит | 14 (8,2 %)* | 4 (2,4 %)* |
Холецистэктомия | 14 (8,2 %) | 5 (3 %) |
Дисфункция сфинктера Одди | 15 (8,8 %)* | 4 (2,4 %)* |
Хронический гастродуоденит | 2 (1,2 %)* | 8 (4,8 %)* |
ГЭРБ | 20 (11,8 %) | 23 (13,8 %) |
Хронический гастрит | 13 (7,1 %) | 10 (6 %) |
Язвенный колит | 4 (1,2 %) | 2 (1,2 %) |
Ожирение 2 степени | 17 (10,0 %) | 13 (7,8 %) |
Ожирение 3 степени | 22 (12,9 %) | 18 (10,8 %) |
Анемия железодефицитная 3 ст. | 5 (2,9 %) | 10 (6 %) |
Примечание: * — р <0,05 при сравнении групп I и II, выборки из разных генеральных совокупностей.
Note: * — p <0.05 when comparing groups I and II, samples from different general populations.
Рис. 5. Факторы риска, выявленные среди пациентов с бляшечным псориазом по группам
Fig. 5. Risk factors identified among patients with plaque psoriasis by group
Лекарственные средства, применяемые пациентами для лечения бляшечного псориаза. В исследовании был проведён анализ частоты назначения лекарственных средств, назначенных пациентам для лечения бляшечного псориаза. Частотный анализ показал, что в 85 % случаев назначалась дезинтоксикационная терапия в 50–85 % случаев, в 56 % случаев использовались витаминные комплексы, в 54,5 % случаев были использованы системные кортикостероиды, в 38,7 % случаев использовались антигистаминные препараты для уменьшения зуда и воспаления (рис. 6). Реже — в 11,9 % случаев назначались гепатопротекторы и препараты для регуляции гомеостаза. Дополнительно частотный анализ показал, что 27–30 % пациентов принимали омепразол для нивелирования гастропатий, вызванных системными препаратами, и обезболивающие препараты для купирования болевых симптомов при арторопатиях (рис. 6). Все 100 % пациентов получали комбинированную терапию.
Рис. 6. Частотный анализ применения лекарственных препаратов
Fig. 6. Frequency analysis of drug use
Терапия псориаза с применением рисанкизумаба требует меньшего количества упаковок в год, а именно: 5 упаковок в первый год терапии и 4 — во второй год [16], по сравнению с иксекизумабом (17 упаковок в первый год и 12 — во второй год) [17], нетакимабом (15 упаковок в первый год и 12 — во второй год) [18], секукинумабом (16 упаковок в первый год и 12 — во второй год) [19] и гуселькумабом (7 упаковок в первый год и 6 — во второй год) [20].
Таблица 4. Терапия сопутствующих состояний
Table 4. Therapy of concomitant conditions
Препараты | Дозы препаратов | |
Дезинтоксикационная терапия: Натрия тиосульфат 30 % 10,0 в/в ч-з/день 10 раз Кальция глюконат 10 % № 10 + р-р NaCl 200 мл в/в кап ч-з/день Меглюмина натрия сукцинат р-р д/инф. 1,5 % 200 мл 1 раз/сут | 1,5 г 0,5 г 3 г | |
Системные кортикостероиды: Дексаметазон 8 мг + 0,9 % р-р NaCl 200 мл в/в кап 3 р/день Дексаметазон 4 мг + 0,9 % р-р NaCl 200 мл в/в кап 3 р/день Преднизолон 30 мг в/в кап + р-р NaCl 200,0 мл каждые 4 часа Бетаметазона дипропионат + бетаметазона натрия фосфат, суспензия д/ин 2 мг/мл + 5 мг/мл 1 мл / | 24 мг 12 мг 180 мг 0,29 мг | |
Для регуляции гомеостаза и гепатопротекторы: Гепарин натрия, р-р 5000 ЕД/мл 5 мл № 5 Глицирризиновая к-та + Фосфолипиды 5,0 в/в струйно Орнитин 5,0 на 200 мл физ. р-ра в/в капельно ч/д Адеметионин, лиофил. д/р-ра 400 мг № 5 в/в + NaCl и в/м 400 мг 1–2 р/д Адеметионин, таб. 400 мг 1 табл. 1–2 р/д Фосфатидилхолин, р-р д/в/в 250 мг/5 мл | — мг 5 мг 5 мг 400–800 мг 400–800 мг 250 мг | |
Антигистаминные препараты: Лоратадин 10 мг № 10 Дезлоратадин таб. 5 мг № 10 Цетиризин 10 мг № 10 Хлоропирамин, таб. 25 мг № 10 3 р/сут Хлоропирамин, в/м или в/в 2 % 1 мл № 5 4 р/сут Эбастин таб. 10,0 мг № 5 Клемастин таб. 1 мг № 20 2 р/сутки Тавегил 2,0 в/м 2 р/сутки | 10 мг 5 мг 10 мг 75 мг 80 мг 10 мг 2 мг 4 мг | |
Витамины и вспомогательные средства: Р-р В1 50 мг/мл 1 мл в/м каждый день Р-р В6 50 мг/мл 1 мл в/м 2 р/день Р-р В12 200 мкг в/м через/день Пентоксифиллин 20 мг/мл 5 мл № 10 на 100 NaCl в/в кап 1 р/д Пентоксифиллин 20 мг/мл 5 мл № 10 на 100 NaCl в/в кап 2 р/д | 50 мг 100 мг 0,1 мг 100 мг 200 мг | |
Антидепрессанты: Амитриптилин 10 мг в/м 3 р/сут Амитриптилин 20 мг в/м 3 р/сут | 30 мг 60 мг | |
НПВП: Нимесулид 100 мг Трамадол 50 мг/мл 1 мл № 10 ч/з каждые 8 часов | 100 мг 15 мг | |
Цитостатики: Метотрексат табл. 2,5 мг № 50 Метотрексат табл. 5 мг № 50 Метотрексат р-р 5 мг/мл 2 мл № 1 Метотрексат р-р 7,5 мг 0,75 мл (10 мг/мл) № 1 Метотрексат табл. 10 мг № 20 Метотрексат 10 мг/мл 1,5 мл в/м № 1 Метотрексат табл. 15 мг № 30 Метотрексат 15 мг 1,5 мл (10 мг/мл) № 1 Метотрексат 20 мг 2 мл (10 мг/мл) № 1 Метотрексат 25 мг 2 мл (10 мг/мл) № 1 | 0,36 мг 0,71 мг 0,71 мг 1,07 мг 1,43 мг 1,43 мг 2,14 мг 2,14 мг 2,86 мг 3,57 мг | |
Моноклональные антитела: Этанерцепт 50 мг/мл № 1 п/к 2 р/нед Адалимумаб 40 мг/0,4 мл п/к 1 р/нед (2 нед), далее 1 р/2 нед Тофацитиниб 5 мг № 56 2 р/д Нетакимаб 60 мг/мл 1 мл № 2 п/к Секукинумаб 150 мг/мл № 1 Иксекизумаб 80 мг/мл 1 мл № 1 Устекинумаб 45 мг/0,5 мл № 1 п/к Рисанкизумаб 75 мг/мл мл№ 2 Гуселькумаб 100 мг/мл № 1 | 1 год 14,29 мг 2,78 мг 10 мг 5 мг 6,67 мг 3,78 мг 0,63 мг 2,08 мг 1,94 мг | 2 год 14,29 мг 2,66 мг 10 мг 4 мг 5 мг 2,67 мг 0,5 мг 1,67 мг 1,67 мг |
Для расчёта показателя потребления лекарственных препаратов используется число установленных суточных доз — NDDD. Так как 87 % пациентов в нашем исследовании обеспечивались системной терапией в стационарных условиях, расчётная средняя поддерживающая суточная доза лекарственных препаратов, применяемых по основному показанию, рассчитывалась по количеству суточных доз на 100 койко-дней. Показатель потребления лекарственных препаратов представленный, как число установленных суточных доз (NDDD) был рассчитан по формуле:
NDDD/100 койко-дней = NDDD*100÷количество койко-дней, где
общий койко-день определялся, как произведение среднего значения средней продолжительности курсов всех ЛП, используемых в анализируемом периоде при данной нозологии, на общее количество пациентов с данной нозологией в этот период времени (табл. 5).
Таблица 5. Расчёт потребления лекарственных препаратов
Table 5. Calculation of consumption of medicinal products
Лекарственный препарат | NDDD | Кол-во койко-дней | NDDD/100 койко-дней |
Метотрексат 5 мг 2 мл № 1 | 0,71 мг | 6,66 | 10,66 |
Метотрексат 10 мг 1,5 мл в/м № 1 | 1,43 мг | 6,66 | 21,47 |
Метотрексат 15 мг 1,5 мл (10 мг/мл) № 1 | 2,14 мг | 6,66 | 32,13 |
Метотрексат 20 мг 2 мл (10 мг/мл) № 1 | 2,86 мг | 6,66 | 42,94 |
Метотрексат 25 мг 2 мл (10 мг/мл) № 1 | 3,57 мг | 6,66 | 53,60 |
Нетакимаб 60 мг/мл 1 мл № 2 п/к | 4,5 мг | 3,75 | 120 |
Секукинумаб 150 мг/мл № 1 | 5,84 мг | 3,89 | 150,13 |
Рисанкизумаб 75 мг/мл № 2 п/к | 2,92 мг | 1,25 | 233,6 |
Гуселькумаб 100 мг/мл № 1 | 1,81 мг | 1,8 | 100,56 |
Все пациенты получали дополнительную терапию по поводу сопутствующей патологии: артериальной гипертонии, атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и т. д. Достоверных различий по сопутствующей терапии, кроме телмисартана, бисопролола и изосорбида динитрата, получено не было (р <0,05) (рис. 7).
Рис. 7. Сопутствующая терапия у пациентов
Fig. 7. Concomitant therapy in patients
Примечание: * — р <0,05 при сравнении группы I и II
Note: * — p <0.05 when comparing group I and II
Факторы, влияющие на уровень приверженности терапии у больных бляшечным псориазом. Приверженность лечению (комплаенс) — это степень соответствия поведения больного (в отношении приёма препаратов, соблюдение диеты, изменение образа жизни и других мер) рекомендациям врача [2]. В узком смысле под приверженностью лечению у пациентов с бляшечным псориазом понимают конкретный приём рекомендованных препаратов (не менее 75–80 % от должного). Причиной низкой эффективности лечения является приём заведомо малой дозы лекарства, пропуск приёма препарата во время стадии ремиссии или самостоятельная отмена препарата. Основной причиной самостоятельного отказа от лечения является развитие побочных эффектов [2][21][22].
По мнению респондируемых пациентов среди причин отсутствия контроля над бляшечным псориазом при применении системной лекарственной терапии можно выделить три группы. К первой группе следует отнести генетические причины, связанные с характером самого заболевания.
Вторая группа причин исходит со стороны врача: отсутствие возможности в клинической практике титровать дозы и модифицировать начальную терапию, осуществлять мониторинг за эффективностью лечения, а нередко — и незнание современных рекомендаций [23] по лечению бляшечного псориаза или боязнь «нового» [24][25].
Третья группа причин связана с пациентами: низкая информированность больных о своём заболевании [26], необходимости длительного (пожизненного) лечения, невыполнение предписаний врача [27][28]. Если устранить первую группу причин в реальной клинической практике невозможно, то уменьшить влияние двух других групп причин — задача выполнимая. Поэтому на приверженность лечению могут влиять различные факторы: характер заболевания, необходимость посещения врача, сложность режима приёма лекарств, побочные эффекты и переносимость лекарств, стоимость [29] и доступность лекарств [30][31], личностные особенности пациента [9][22][32][33]. Приверженность обратно зависит от частоты побочных эффектов базисных и системных препаратов, от режима применения и введения лекарственных препаратов.
Были проанализированы данные опросников пациентов по приверженности терапии и получены достоверные статистически значимые различия по числу применяемых в день таблеток: моноклональные антитела чаще назначались врачами пациентам с большей кратность обострений псориаза (p <0,001) (рис. 8).
Рис. 8. Характеристика обследованных больных по количеству обострений в год
Fig. 8. Characteristics of examined patients by the number of exacerbations per year
Примечание: * — р <0,05; при сравнении групп I и II, использовался метод Хи-квадрата.
Note: * — p <0.05; Chi-square method was used for comparison of groups I and II.
Рекомендации врача по применению лекарственных препаратов всегда соблюдались пациентами группы II в 87,88 % по сравнению с 29,17 % в группе I (p <0,001). Рекомендации по соблюдению частоты приёма лекарственных препаратов выполнялись у 86,87 % пациентов группы II и 33,33 % пациентов группы I (p <0,001). Рекомендации врача по длительности приема лекарственной терапии соблюдались в 80 % случаев в группе II и в 69,44 % случаев в группе I (p <0,001).
По наследственности и наличию инвалидности в подгруппах не было зафиксировано статистически значимых отличий (p >0,05) (табл. 6).
Таблица 6. Характеристика обследованных больных по критерию инвалидности и семейному анамнезу
Table 6. Characteristics of the examined patients according to disability criteria and family history
Критерий | Группа I, n=170 | Группа II, n=166 |
Инвалидность | 19 (11 %) | 25 (15 %) |
Отягощённый семейный анамнез | 25 (14,7 %) | 29 (17,5 %) |
Обсуждение / Discussion
Для повышения эффективности лечения врач должен контролировать и приверженность больного лечению. Улучшить приверженность лечению может информированность больных [34][35], поэтому врач должен объяснить больному важность проведения лечения, выполнения режима приёма лекарственных препаратов, последствия самовольного прекращения лечения [3][21][22]. Плохая приверженность больных с бляшечным псориазом ухудшает прогноз заболевания. Поэтому, для врача важно осуществлять оценку приверженности лечению псориаза при каждом визите с оценкой результата с точки зрения пациента [36] (рис. 9).
Рис. 9. Приверженность к рекомендациям врача по приёму лекарственных препаратов
Fig. 9. Adherence to the physicians’ recommendations for taking medicines
Примечание: ** — p <0,001 при сравнении группы I и II, подсчёты произведены методом хи-квадрата
Note: ** — p <0.001 when comparing group I and II, the calculations are by chi-square
Анализ факторов, влияющих на выбор врачами-дерматовенерологами системных препаратов. Для определения факторов, которые оказывают влияние на выбор специалистами между метотрексатом и генно-инженерными лекарственными препаратами, мы провели многофакторный анализ, результаты которого представлены в табл. 7.
Таблица 7. Факторы, оказывающие влияние на выбор системной терапии псориаза
Table 7. Factors influencing the choice of systemic therapy for psoriasis
Влияющий критерий | Группа | Всего | Хи-квадрат Пирсона | Коэффициент корреляции Спирмена | |||
I | II | Значение | Асимптотическая значимость | ||||
Осложнения артропатического характера | Отсутствовали | 139 | 88 | 336 | 31,681 | <0,001 | r = –0,307** |
Присутствовали | 31 | 78 | (p <0,001) | ||||
Артериальная гипертония | Отсутствовали | 139 | 88 | 336 | 21,670 | <0,001 | r = –0,254** (p <0,001) |
Присутствовали | 31 | 78 | |||||
Гиперхолестеринемия | Отсутствовали | 153 | 159 | 336 | 4,235 | 0,040 | r = –0,112* (p <0,05) |
Присутствовали | 17 | 7 | |||||
СД 2 типа | Отсутствовали | 138 | 158 | 336 | 15,706 | <0,001 | r = –0,216** |
Присутствовали | 32 | 8 | (p <0,001) | ||||
Степень поражения кожи | Средняя | 12 | 15 | 336 | 166,620 | <0,001 | r = –0,375** (p <0,001) |
Тяжёлая | 158 | 139 | |||||
Приверженность пациентов рекомендациям врачей | Достаточная | 31 | 87 | 171 | 39,594 | <0,001 | r = –0,478** (p <0,001) |
Средняя | 39 | 12 | |||||
Низкая | 2 | 0 | |||||
Примечание: * — р <0,05, ** — р <0,001 при определении частоты встречаемости признака в подгруппах.
Note: * — p <0.05, ** — р <0,001 when a frequency of occurrence of a feature occurs in subgroups.
Выбор между метотрексатом или генно-инженерными лекарственными препаратами при назначении системной терапии зависел от частоты осложнений основного диагноза бляшечного псориаза псориатическими заболеваниями, так как мы получили статистически значимые различия между частотами встречаемости признака (p <0,001). Для определения связи характеристик мы высчитали коэффициент сопряжённости. Получили отрицательную слабую корреляцию (r = –0,307, p <0,001), которая говорит нам о том, что чем чаще встречались осложнения основного диагноза артропатическими изменениями, тем реже назначалась системная терапия препаратами метотрексата.
Наличие сопутствующего диагноза — артериальной гипертонии статистически различалось и влияло на выбор системной терапии. Достоверно чаще у пациентов с сопутствующей артериальной гипертонией были назначены препараты метотрексата (p <0,001). При поиске связи между выбранной терапией и наличием артериальной гипертонии, выявлена отрицательная связь очень слабой силы (r = –0,254, p <0,001). Пациентам с сопутствующим диагнозом — артериальная гипертония, достоверно чаще назначались препараты метотрексата, что мы так же связываем с возрастными особенностями подгрупп.
Наличие сопутствующего диагноза — гиперхолестеринемии также влияло на выбор терапии, таким пациентам достоверно чаще назначались препараты метотрексата, между частотами встречаемости признака были найдены статистически значимые различия (p <0,05) и отрицательная корреляционная связь очень слабой силы (r = –0,112, p <0,05).
Наличие сопутствующего диагноза — сахарного диабета 2 типа статистически различалось и влияло на выбор системной терапии. Достоверно чаще у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа были назначены препараты метотрексата (p <0,001). При поиске связи между выбранной терапией и сахарным диабетом, выявлена отрицательная связь очень слабой силы (r = –0,216, p <0,001). Пациентам с сопутствующим СД 2 типа, достоверно чаще назначались препараты метотрексата, что мы так же связываем с возрастными особенностями подгрупп.
При анализе в подгруппах инвалидизации пациентов и отягощённости их семейного анамнеза на выбор системной терапии врачами, взаимосвязи не были выявлены (p >0,05).
Выбор между метотрексатом или генно-инженерными лекарственными препаратами при назначении системной терапии зависел от степени поражения кожи, так как мы получили статистически значимые различия между частотами встречаемости индекса поражения кожи и назначенной системной терапией (p <0,001). Для определения связи характеристик мы высчитали коэффициент сопряжённости. Получили отрицательную слабую корреляцию (r = –0,375, p <0,001), которая говорит нам о том, что чем большее поражение кожи имели пациенты по дерматологическому индексу PASI, тем реже назначалась системная терапия препаратами метотрексата. Среднее значение индекса PASI в группе пациентов II, которым были назначены генно-инженерные лекарственные препараты, составило 29,59±10,97, в то время как в группе I, которым была назначена системная терапия препаратами метотрексата, среднее значение изначального индекса поражения кожи составило 40,37±15,36. Данный факт подтверждает соблюдение врачами дерматовенерологами клинических рекомендаций по ведению больных с бляшечным псориазом, когда старт системной терапии происходит с метотрексата, как препарата первой линии, но также это свидетельствует о том, что генно-инженерная терапия назначалась пациентам с тяжёлой формой псориаза при не эффективности предыдущей терапии, в том числе и препаратами метотрексата.
Заключение / Conclusion
Среди пациентов, которым были назначены генно-инженерные лекарственные препараты, достоверно чаще встречались сопутствующие осложнения артропатического характера — в 32,5 % случаев, против 18,2 % в сравнении с группой пациентов на метотрексате (р <0,05). Поэтому выбор в сторону моноклональных антител в большинстве случаев обусловлен наличием артропатических псориатических осложнений у пациентов, более молодым и работоспособным возрастом и высокой приверженностью к назначенной врачом инновационной терапии (р <0,05).
Выбор между метотрексатом или генно-инженерными лекарственными препаратами при назначении системной терапии зависел от уровня приверженности пациентов к терапии, которую им рекомендовал врач, и от соблюдения пациентами этих рекомендаций, так как мы получили статистически значимые различия между достаточной, средней и низкой приверженностью и назначенной системной терапией (p <0,001). Для определения связи характеристик мы высчитали коэффициент сопряжённости. Получили отрицательную корреляцию средней силы (r = –0,478, p <0,001), которая говорит нам о том, что чем ниже был уровень приверженности у пациентов к терапии, тем чаще таким пациентам были назначены препараты метотрексата и чем выше у пациентов был уровень приверженности терапии, тем реже им назначались препараты метотрексата и выбор смещался в пользу современных генно-инженерных препаратов, ингибирующих регуляторные и эффекторные цитокины.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование
Работа выполнялась без спонсорской поддержки.
Участие авторов
Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.
ADDITIONAL INFORMATION
Conflict of interests
The authors declare no conflict of interest.
Financing
The work was carried out without sponsorship.
Authors’ participation
All authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication.
Список литературы
1. Клинические рекомендации РФ 2023 Псориаз, Россия https://diseases.medelement.com/disease. Дата обращения: 23.10.2024.
2. Корнейчик Т. А. Мнение пациентов с псориазом о состоянии своего здоровья и факторах риска, влияющих на него / Т. А. Корнейчик // Материалы конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти профессора М. В. Кораблева: Материалы конференции, Гродно, 18–19 апреля 2013 года / Редколлегия: В. А. Снежицкий (отв. ред.), В. В. Воробьев, В. В. Зинчук [и др.]. — Гродно: Гродненский государственный медицинский университет, 2013. — С. 229–230. — EDN: TXIDQV.
3. Хотко А.А., Мурашкин Н.Н. Анализ продолжительности ремиссии псориаза после отмены таргетной терапии: поиск предикторов раннего рецидива заболевания. Медицинский алфавит. 2023;(24):84-89. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2023-24-84-89
4. Абдулганиева Д.И., Бакулев А.Л., Белоусова Е.А., Знаменская Л.Ф., Коротаева Т.В., Круглова Л.С., Кохан М.М., Лила А.М., Хайрутдинов В.Р., Халиф И.Л., Хобейш М.М. Проект междисциплинарных рекомендаций по диагностике, методам оценки степени активности воспалительного процесса, терапевтической эффективности и применению генно-инженерных биологических препаратов у пациентов с сочетанными иммуновоспалительными заболеваниями (псориаз, псориатический артрит, болезнь Крона). Альманах клинической медицины. 2018;46(5):426-444. doi: 10.18786/2072-0505-2018-46-5-426-444
5. Pizzicato LN, Vadhariya A, Birt J, Ketkar AG, Bolce R, Grabner M, Pepe RS, Walsh JA. Real-world treatment patterns and use of adjunctive pain and anti-inflammatory medications among patients with psoriatic arthritis treated with IL-17A inhibitors in the United States. J Manag Care Spec Pharm. 2023 Jan;29(1):24-35. doi: 10.18553/jmcp.2022.22144.
6. Matsuda S. Development of Case Mix Based Evaluation System in Japan. Jpn Hosp. 2016 Aug;(35):35-44.
7. Hayashida K, Murakami G, Matsuda S, Fushimi K. History and Profile of Diagnosis Procedure Combination (DPC): Development of a Real Data Collection System for Acute Inpatient Care in Japan. J Epidemiol. 2021 Jan 5;31(1):1-11. doi: 10.2188/jea.JE20200288.
8. Blome C, Kirsten N, Nergiz I, Schiffner U, Otten M, Augustin M. New method of measuring subjective well-being: prospective validation study of the 'Daily Experience Sampling Questionnaire' (DESQ) in patients with psoriasis and healthy subjects in Germany. BMJ Open. 2020 Dec 1;10(12):e039227. doi: 10.1136/bmjopen-2020-039227.
9. Жукова О.В., Артемьева С.И. Выбор генно-инженерной биологической терапии в лечении тяжелых форм псориаза. Медицинский Совет. 2023;(14):24-34. https://doi.org/10.21518/ms2023-280
10. Пашинян А.Г., Донцова Е.В. Обзор современных исследований коморбидности при псориазе. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2018;21(1):45-47. doi: 10.18821/1560-9588-2018-21-1-45-47
11. Круглова Л.С., Пушкина А.В., Хотко А.А. Псориаз и психиатрическая коморбидность. Фарматека. 2019;26(8):8-13. doi: 10.18565/pharmateca.2019.8.8-12
12. Методы статистической обработки медицинских данных: Методические рекомендации для ординаторов и аспирантов медицинских учебных заведений, научных работников / сост.: А.Г. Кочетов, О.В. Лянг, В.П. Масенко, И.В. Жиров, С.Н. Наконечников, С.Н. Терещенко — М.: РКНПК, 2012. — 42 с.
13. Горяинова Е., Панков А., Платонов Е. Прикладные методы анализа статистических данных. — Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», 2012.
14. Бегина, О. А. Фармако-экономический анализ рациональности использования денежных средств по статье «медикаменты» за 2015 год (ABC — VEN анализ) / О. А. Бегина, Н. В. Гладчук, Н. А. Назарьева // Пути и формы совершенствования фармацевтического образования. Создание новых физиологически активных веществ : материалы 6-й Международной научно-методической конференции «Фармобразование-2016», Воронеж, 21–23 апреля 2016 года / ФГБОУ ВО «Воронежский государственный университет». — Воронеж: Воронежский государственный университет, 2016. — С. 169-172. — EDN WDJCVR.
15. Халафян А. А., Кошкаров А. А., Фабрицкая Е. Ю. Система поддержки принятия решений на основе АВС/VEN-анализа льготного потребления лекарственных препаратов. Фундаментальные исследования. 2016;4(2):323-327. EDN: VVYJMR.
16. Инструкция по медицинскому применению препарата Скайризи : http://grls.rosminzdrav.ru/ Дата обращения: 24.10.2024.
17. Инструкция по медицинскому применению препарата Иксекизумаб : http://grls.rosminzdrav.ru/ Дата обращения: 24.10.2024.
18. Инструкция по медицинскому применению препарата Нетакимаб : http://grls.rosminzdrav.ru/ Дата обращения: 24.10.2024.
19. Инструкция по медицинскому применению препарата Секукинумаб : http://grls.rosminzdrav.ru/ Дата обращения: 24.10.2024.
20. Инструкция по медицинскому применению препарата Гуселькумаб : http://grls.rosminzdrav.ru/ Дата обращения: 24.10.2024.
21. Трапезников, О. Э. Качество жизни пациентов при ладонно-подошвенном и вульгарном псориазе / О. Э. Трапезников, Д. С. Лиджеев, М. Р. Салманов // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины : Материалы 78-й международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов, Волгоград, 14–16 октября 2020 года. — Волгоград: Волгоградский государственный медицинский университет, 2020. — С. 68-69. — EDN: RYYRFV.
22. Летяева О. И., Чванова К. В. Качество жизни больных псориазом при коморбидных состояниях. Южно-Уральский медицинский журнал. 2017;1:17-26. EDN: YOSNHN.
23. Kivi N, Reiche L, Kingi T, Elder C, Semprini A. Improving access to dermatology specialist care: review of a dermatologistand general practitionerintegrated clinic model. J Prim Health Care. 2024 Mar;16(1):21-26. doi: 10.1071/HC23122.
24. Иванова Н. В., Васильева Е. Е., Братков П. Н. и др. Применение ABC/VEN-анализа для оценки лекарственного обеспечения медицинской организации. Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2017;12(2):498- 501. EDN: YOOZUA.
25. Рысбекова Д. Е., Бейсебаева У. Т., Машкунова О. В. Качество жизни при коморбидных состояниях у больных псориазом. Вестник Казахского национального медицинского университета. 2019;4:44- 49. EDN: USMTSE.
26. Botvid SHC, Storgaard Hove L, Backe MB, Skovgaard N, Pedersen ML, Sauer Mikkelsen C. Low prevalence of patients diagnosed with psoriasis in Nuuk: a call for increased awareness of chronic skin disease in Greenland. Int J Circumpolar Health. 2022 Dec;81(1):2068111. doi: 10.1080/22423982.2022.068111.
27. Maya-Rico AM, Londoño-García Á, Palacios-Barahona AU, Jimenez-Tamayo SB, Muriel-Lopera E. Out-of-pocket costs for patients with psoriasis in an outpatient dermatology referral service. An Bras Dermatol. 2021 May-Jun;96(3):295-300. doi: 10.1016/j.abd.2020.09.004.
28. Santoleri F, Musicco F, Fulgenzio C, Abrate P, Pestrin L, Pasut E, Modesti G, Giannini R, Rosa S, Piccoli M, Mingolla G, Zuzolo E, Gazzola P, Roperti M, Pieri G, Montresor V, Martignoni I, Gambera M, Langella R, Tinari G, Spoltore C, Roberti C, Fabio LD, Grossi L, Guarino F, Vita F, Lasala R, Costantini A. Adherence, persistence and treatment switching in psoriasis. Immunotherapy. 2024;16(9):611-621. doi: 10.2217/imt-2023-0343.
29. Yang JJ, Pham AT, Maloney NJ, Aly O, Cheng K. Psoriasis drugs in the medicare population: dermatologists’ spending and prescription patterns. J Dermatolog Treat. 2022 May;33(3):1758-1761. doi: 10.1080/09546634.2020.1864265.
30. Wu JJ, Wang CA, Jobson G, Davidson D, Kalirai S, Zhu J, Suryavanshi M, Mittal M, Patel V, Seigel L. Treatment patterns and healthcare costs among patients with psoriasis initiating apremilast or biologics: a retrospective claims database cohort analysis. J Dermatolog Treat. 2023 Dec;34(1):2177095. doi: 10.1080/09546634.2023.2177095.
31. Tada Y, Kim H, Spanopoulos D, Habiro K, Tsuritani K, Yamada Y, Mandal A, Zhong Y, Hikichi Y. Treatment patterns, healthcare resource utilization, and costs in patients with moderate-to-severe psoriasis treated with systemic therapy in Japan: A retrospective claims database study. J Dermatol. 2022 Nov; 49(11):1106-1117. doi: 10.1111/1346-8138.16543.
32. Grodno State Medical University, Grodno, Belarus, Brynina A.V. clinical characteristics, quality of life and comorbid pathology of patients with psoriasis. Journal of the Grodno State Medical University. 2024;22(1):56-60.
33. Augustin M, Sommer R, Daudén E, Laws P, de Jong E, Fabbrocini G, Naldi L, Navarini A, Lambert J, Reguiai Z, Gerdes S, Massana E, Obis T, Kasujee I, Mrowietz U. Patient-reported well-being in value-based care using tildrakizumab in a real-world setting: protocol of a multinational, phase IV, 1-cohort prospective observational study (the POSITIVE study). BMJ Open. 2023 Feb 15;13(2): e060536. doi: 10.1136/bmjopen-2021-060536.
34. Eicher L, Knop M, Aszodi N, Senner S, French LE, Wollenberg A. A systematic review of factors influencing treatment adherence in chronic inflammatory skin disease — strategies for optimizing treatment outcome. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Dec; 33(12):2253-2263. doi: 10.1111/jdv.15913.
35. Johnson Girard V, Hill A, Glaser E, Lussier MT. Optimizing Communication About Topical Corticosteroids: A Quality Improvement Study [Formula: see text]. J Cutan Med Surg. 2020 May/Jun;24(3):240-248. doi: 10.1177/1203475420908250.
36. Newi AL, Tsianakas A, von Martial S, Sommer R, Blome C. How important is subjective well-being for patients? A qualitative interview study of people with psoriasis. Qual Life Res. 2022 Dec;31(12):3355-3363. doi: 10.1007/s11136-022-03189-w.
Об авторах
А. Л. Хохлов
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет»
Россия
Конфликт интересов:
Россия
Хохлов Александр Леонидович — д. м. н., профессор, академик РАН, зав. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии, ректор
Ярославль
Конфликт интересов:
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Е. И. Самарина
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет»
Россия
Конфликт интересов:
Россия
Самарина Елена Игоревна — ассистент кафедры фармакологии и клинической фармакологии, зав. базовой кафедрой инновационной фармации
Ярославль
Конфликт интересов:
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Е. Г. Лилеева
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет»
Россия
Конфликт интересов:
Россия
Лилеева Елена Георгиевна — к. м. н., доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии, зав. базовой кафедрой инновационной фармации
Ярославль
Конфликт интересов:
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Рецензия
Для цитирования:
Хохлов А.Л., Самарина Е.И., Лилеева Е.Г. Факторы, определяющие эффективность лекарственной терапии у пациентов с бляшечным псориазом. Пациентоориентированная медицина и фармация. 2024;2(4):7-22. https://doi.org/10.37489/2949-1924-0063. EDN: XZIVRU
For citation:
Khokhlov A.L., Samarina E.I., Lileeva E.G. Factors affecting the efficacy of drug therapy in patients with plaque psoriasis. Patient-Oriented Medicine and Pharmacy. 2024;2(4):7-22. (In Russ.) https://doi.org/10.37489/2949-1924-0063. EDN: XZIVRU
Просмотров:
191
.png)
Послать статью по эл. почте 