Белоусов Ю.Б.¹, Афанасьева Е.В.², Белоусов Д.Ю.², Бекетов А.С.²

¹ – Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, г. Москва

² – ООО «Центр фармакоэкономических исследований», г. Москва

Автор для переписки:

Белоусов Дмитрий Юрьевич, генеральный директор ООО «Центр фармакоэкономических исследований», г. Москва; www.healtheconomics.ru, e-mail: clinvest@mail.ru; тел. +7 (926) 568-17-35

Введение

СПИД – одна из важнейших социопатий современности. Эпидемия СПИДа, ведущая к стойкой утрате трудоспособности и преждевременной смертности, является приоритетной проблемой мирового сообщества. Несмотря на колоссальные меры по борьбе со СПИДом заболеваемость ВИЧ не снижается. В мире в 2007 и 2008 годах было 33,0 и 33,4 млн. людей с ВИЧ-инфекцией.

На РФ и Украину приходится около 90 % всех ВИЧ-инфицированных пациентов на Евразийском континенте. Сложившаяся эпидемиологическая ситуация в отношении ВИЧ-инфекции на территории РФ характеризуется увеличением числа вновь выявляемых ВИЧ-инфицированных при меняющихся путях передачи возбудителя. Лидирующие позиции в передаче ВИЧ-инфекции сохраняет использование заражённого инъекционного инструментария при употреблении наркотиков [8], хотя рискованное сексуальное поведение наркоманов также повышает вероятность распространения ВИЧ.

В РФ число инфицированных ВИЧ до 1.01.2011 г. составило 589 581 человек, из которых 5 227 – дети, 14 721 – иностранные граждане. Показатель заболеваемости составил 41,3 на 100 тыс. населения (в 2009 г. – 41,2).Число новых случаев ВИЧ-инфекции в 2010 году достигло 58 633. Динамика выявления новых случаев ВИЧ-инфицированных лиц с 2007 по 2010 гг. отражена на рисунке.

Рис. Динамика выявления новых случаев ВИЧ-инфицированных лиц в РФ (2007–2010 гг.) 

Высокоактивная антиретровирусная терапии (ВААРТ) – новая эффективная лекарственная технология, применение которой позволило добиться снижения смертности ВИЧ-инфицированных пациентов от причин, связанных с ВИЧ. [7]. Широкомасштабное использование ВААРТ требует значительных материальных ресурсов. Правительство РФ понимает необходимость таких действий: Министерства здравоохранения и социального развития на профилактику и лечение ВИЧ-инфекции в 2009–2011 годах выделило более 30 млрд. руб.

ВААРТ сопровождается двумя сложностями – побочные явления и резистентность ВИЧ.

Резистентность ВИЧ приобретает все большую значимость, прежде всего, в силу широкой распространенности и влияния на эффективность противовирусной терапии. При развитии устойчивости к препаратам сразу нескольких групп возможности выбора режимов ВААРТ значительно сокращаются.

В британском исследовании UK CHIC в анализ был включён 7891 ВИЧ инфицированный больной, из которых 6468 (82 %) начали антиретровирусной терапии (АРТ) с ННИОТ-содержащего режима, а 1423 – с ИП-содержащего режима. Ставилась цель определения частоты развития вирологической несостоятельности АРТ (два последовательных показателя вирусной нагрузки [ВН] > 400 копий/мл через ≥ 6 месяцев терапии) и резистентности ВИЧ. Исследователи определили, что к 8 году АРТ вирологическая несостоятельность в тот или иной момент времени отмечалась у 28 % больных (95 % ДИ 27-31 %), а резистентность ВИЧ – у 17 % больных (95 % ДИ 15-19 %). Абсолютное число больных, у которых была определена какая либо мутация резистентности, составило 798 (10 %)[10].

По данным некоммерческой гуманитарной организации «Врачи без границ» (Medecins Sans Frontieres – MSF), только в южноафриканском городе Каеличе (Khayelitsha) 12,2% пациентов в течение 5 лет (2005–2009 гг.) нуждались в переходе на препараты второй линии из-за увеличения ВН [11].

В Российской Федерации с 2006 г. отмечается рост суммарного уровня первичной устойчивости ВИЧ, который в 2010 г. составил 25 % от числа исследуемых штаммов в различных регионах страны [12].

Таким образом, развитие резистентности приводит к росту необходимости в препаратах второй линии. Так, по прогнозам MSF, к 2012 г. приблизительно 500 тыс. чел. во всем мире будут резистентны к лекарственным средствам первой линии [11].

В 2008 году в РФ были одобрены два новых препарата, применяемые при развитии резистентности к другим антиретровирусным препаратам: этравирин (ЭТР) [Интеленс^ТМ, фирмы Janssen-Cilag] и ралтегравир (РАЛ) [Исентресс^®, фирмы Merck Sharp & Dohme B.V.] для лечения инфекции вируса иммунодефицита человека типа-1 (ВИЧ-1).

ЭТР и РАЛ показаны к применению в комбинации с другими антиретровирусными препаратами для лечения ВИЧ-1-инфекции при антиретровирусной терапии взрослых пациентов, имеющих признаки репликации вируса и штаммы ВИЧ-1, резистентные ко многим антиретровирусным препаратам.

За последнее время было проведено 4 плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследования с ЭТР и РАЛ в присутствии оптимизированного фонового режима (ОФР / optimized background regimen) – DUET I [3] и DUET II [4]; BENCHMRK I и II [1, 5, 6]. Прямых сравнительных исследований ЭТР и РАЛ не проводилось.

В исследованиях изучались сходные методы лечения пациентов, инфицированных ВИЧ-1, но они отличались по характеру ОФР, в частности, при использовании дарунавира/ритонавира (ДРВ/р). Все пациенты в исследованиях DUET получали фоновые ДРВ/р, тогда как в исследованиях BENCHMRK ДРВ/р получило менее половины пациентов [1, 5, 6].

Рандомизированные клинические исследования являются важным источником информации для клиницистов при выборе метода лечения. При этом наблюдается недостаток прямых сравнительных исследований клинической эффективности альтернативно назначаемых препаратов. Для таких ситуаций используется мета-анализ.

Для сопоставления эффективности ЭТР и РАЛ Hawkins N., Davies A. провели регрессионный анализ данных исследований DUET I и II, а также BENCHMRK I и II с учётом различий между популяциями исследований. Полученные результаты были включены в мета-анализ при РНК ВИЧ < 50 копий/мл с конечной точкой ответа на терапию на 24 неделе (табл. 1).

Таблица 1. Исследования и результаты в конечной точке

Мета-анализ показал, что при учёте различий в фоновой терапии два новых препарата, РАЛ и ЭТР, показывают сходный терапевтический эффект [2].

Цель исследования

Проведение фармакоэкономического анализа антиретровирусной терапии этравирином и ралтегравиром у больных ВИЧ-инфекцией.

Материалы и методы

Как было показано выше, ЭТР и РАЛ показали схожую эффективность в достижении неопределяемой вирусной нагрузки. Соответственно, при фармакоэкономическом исследовании ЭТР или РАЛ в ВААРТ для лечения ВИЧ-1-инфицированных пациентов за основу нами был взят анализ «минимизации затрат» (СМА-анализ).

Анализ «минимизации затрат» является частным случаем анализа «эффективности затрат» (CEA – cost effectiveness analysis), при котором проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Фармакоэкономический анализ «минимизации затрат» (СМА – cost minimization analysis) был проведён в соответствии с применяемым в РФ Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования» [9]. СМА-анализ рассчитывали по следующей формуле:

СМА = C₁ – C₂, где:

СМА — показатель разницы затрат,

C₁ — затраты на лекарственные средства при применении 1-го метода,

C₂ — затраты на лекарственные средства при применении 2-го метода.

Были рассмотрены только затраты на лекарственные средства при оказании медицинской помощи больным с ВИЧ-1, поскольку остальные затраты для данной группы пациентов были приняты сопоставимыми. Стоимость препаратов сравнения была взята из цен Федерального тендера 2011 года в рамках приоритетного Национального Проекта «Здоровье».

Расчёты и выводы

Оценка прямых затрат на лекарственную терапию РАЛ и ЭТР показана в таблице.

Таблица 2. Стоимость препаратов сравнения

Примечание. МНН – международное непатентованное название. 

Стоимость терапии в сутки рассчитывалась исходя из стоимости одного мг препарата и рекомендуемой суточной дозировки. Для ралтегравира она составила 800 мг, для этравирина – 400 мг. Затраты на лекарственную терапию ралтегравиром в год (364 дня) составили 371 578,48 рубля, в то время как на этравирин 222 258,40 рублей.

В результате проведённого исследования метод лечения пациентов этравирином в сравнении с ралтегравиром являлся доминирующим.

Расчётное число больных, которое необходимо пролечить (NNT – number needed to treat) ралтегравиром так, как это обеспечивает этравирин, составляет 1 ÷ 0,67 = 1,49 пациентов, т.е. на 1000 пролеченных ралтегравиром можно обеспечить равноэффективной терапией этравирином 1490 ВИЧ-инфицированных.

Анализ чувствительности показал, что даже при увеличении цены за упаковку этравирина на 65 % его фармакоэкономическая эффективность сохраняется.

Таким образом, по результатам анализа минимизации затрат, при сопоставимой эффективности, годовая стоимость этравирина на 149 320 руб. ниже стоимости ралтегравира, что позволяет выбрать его в качестве третьего агента во второй линии терапии ВИЧ-инфицированных резистентных пациентов.

Литература 

1. 
   

   Efficacy of Raltegravir, an HIV Integrase Inhibitor, in Combination with Regimens Containing Enfuvirtide, Darunavir, or Tipranavir in Patients with Triple-class Resistant Virus: Combined Results from BENCHMRK-1 and BENCHMRK-2. 11th European AIDS Conference; 2007.

   
   


2. 
   

   Hawkins N., Davies A. 30th Annual Meeting of Society for Medical Decision Making, Philadelphia, USA,18–22 October 2008. Abstract 30BMA.

   
   


3. 
   

   Lazzarin A., Campbell T., Clotet B., Johnson M., Katlama C., Moll A. et al. Efficacy and safety of TMC125 (etravirine) in treatment-experienced HIV-1-infected patients in DUET-2: 24-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2007; 370(9581):39-48.

   
   


4. 
   

   Madruga J.V., Cahn P., Grinsztejn B., Haubrich R., Lalezari J., Mills A. et al. Efficacy and safety of TMC125 (etravirine) in treatment-experienced HIV-1-infected patients in DUET-1: 24-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2007; 370(9581):29-38.

   
   


5. 
   

   Results of BENCHMRK-1, a Phase III Study Evaluating the Efficacy and Safety of Raltegravir (MK-0518), a Novel HIV-1 Integrase Inhibitor, in Patients with Triple-class Resistant Virus. 14th CROI Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2007.

   
   


6. 
   

   Steigbigel R., Cooper D., Kumar P., Eron J., Schechter M., Markowitz M. et al. Raltegravir with optimized background therapy for resistant HIV-1 infection. N Engl J Med 2008; 359(4):339-354

   
   


7. 
   

   The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clinical Infectious Diseases 50: 1387-96, 2010

   
   


8. 
   

   UNAIDS/WHO AIDS Epidemic Update: 2009

   
   


9. 
   

   Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения» 91500.14.0001-2002

   
   


10. 
    

    The UK Collaborative Group on HIV Drug Resistance and UK CHIC Study Group. Long-Term Probability of Detecting Drug-Resistant HIV in Treatment-Naive Patients Initiating Combination Antiretroviral Therapy. Clinical Infectious Diseases 2010; 50(9):1275–1285.

    
    


11. 
    

    Еженедельник АПТЕКА. №36(807) 19 сентября 2011 г. http://www.apteka.ua/article/96397

    
    


12. 
    

    Ладная Н.Н. «Организация эпид. надзора за резистентностью ВИЧ в РФ», совещание в Ярославской обл., сентябрь, 2011 г.