В конце августа этого года были опубликованы и одновременно
доложены на Европейском конгрессе кардиологов обновленные рекомендации по
диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). С момента выпуска
предыдущей версии рекомендаций прошло 5 лет – за это время завершились
несколько крупных исследований, посвященных терапии ТЭЛА, результаты которых
нашли отражение в обсуждающемся документе.

Диагностический алгоритм ТЭЛА для пациентов со стабильной
гемодинамикой, основывающийся на вероятностной оценке при помощи шкал, не
претерпел существенных изменений. Так, в случае низкой или промежуточной
вероятности ТЭЛА следует оценить уровень д-димера. Однако если раньше пороговым
значением, исключающим наличие тромбоза было 500 мкг/л, то теперь для пациентов
старше 50 лет рекомендуется использовать формулу: возраст х 10 мкг/л (класс
IIa), а также значение, скорректированное по клинической вероятности ТЭЛА
(класс IIа): в случае отсутствия клинических признаков ТЭЛА, включенных в шкалу
Wells, – 1000 мкг/л, а в случае 1 и более признака – 500 мкг/л.

Далее, теперь для всех пациентов с подтвержденной ТЭЛА,
имеющих низкий риск по шкале PESI/sPESI, рекомендована оценка функции правого
желудочка или маркеров повреждения миокарда (тропонин или натрийуретические
пептиды).

Для пациентов с нестабильной гемодинамикой и подозрением на
ТЭЛА диагностический алгоритм также не изменился, однако было дано четкое
определение ситуаций, считающихся «гемодинамической нестабильностью», связанной
с ТЭЛА высокого риска. К ним были отнесены:

- остановка сердечной деятельности, потребовавшая
реанимационных мероприятий;

- обструктивный шок (систолическое артериальное давление
< 90 мм рт. ст. или потребность в вазопрессорах для поддержания давления ≥
90 мм рт. ст. при адекватном объеме циркулирующей крови и признаках
гипоперфузии (нарушение сознания, холодная липкая кожа, олигурия/анурия,
повышение сывороточного лактата);

- сохраняющаяся гипотония (систолическое артериальное
давление < 90 мм рт. ст. или падение артериального давления на ≥ 40 мм рт.
ст., продолжающаяся более 15 минут, и не связанное с вновь возникшей аритмией,
гиповолемией или сепсисом).

Для пациентов с предполагаемой ТЭЛА высокого риска в случае
сохранения нестабильной гемодинамики после инфузионной, инотропной и/или
вазопрессорной терапии возможно обсуждение экстракорпоральной мембранной
оксигенации с эмболэктомией (класс IIb).

Основным изменением в медикаментозной терапии ТЭЛА стало
предпочтительное назначение прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином
(класс I). Однако подчеркивается, что варфарин остается препаратом выбора для
пациентов с антифосфолипидным синдромом.

Авторы рекомендаций предлагают отказаться от использования
терминов «спровоцированная» и «неспровоцированная» ТЭЛА, так как подобная
классификация не позволяет определиться с продолжительностью антикоагулянтной
терапии. Вместо этого обсуждаются различные факторы риска, наличие или
отсутствие которых будет помогать врачу определиться с оптимальной
продолжительностью антикоагулянтной терапии. Так, низкий риск рецидива (< 3%
в год) имеет ТЭЛА, возникшая при наличии обратимых факторов риска,
увеличивающих риск венозных эмболий в более, чем 10 раз. Промежуточный риск
рецидива (3-8% в год) имеет ТЭЛА, возникшая при наличии обратимых факторов
риска, увеличивающих риск венозных эмболий в ≤ 10 раз, или постоянных
неонкологических факторов риска (воспалительные заболевания кишечника, активное
аутоиммунное заболевание) или в отсутствие очевидных факторов риска. Высокий
риск рецидива (> 8% в год) имеет ТЭЛА, возникшая на фоне активного рака,
антифосфолипидного синдрома или после одной и более ТЭЛА в отсутствие больших
или обратимых факторов риска.

У онкологических пациентов, за исключением больных, имеющих
рак желудка, для профилактики рецидивов ТЭЛА в качестве альтернативы
низкомолекулярным гепаринам могут использоваться эдоксабан и ривароксабан
(класс IIa).

Однако беременным женщинам использование прямых пероральных
антикоагулянтов категорически противопоказано (класс III).

Теперь для всех пациентов с перенесенной ТЭЛА рекомендована
клиническая оценка состояния через 3-6 месяцев после острого события (класс I).
Подобная рекомендация направлена, прежде всего, на выделение пациентов с
развившейся хронической посттромбоэмболической легочной гипертензией. Так,
симптомным пациентам с дефектами перфузии при вентилляционно-перфузионной
сцинтиграфии через 3 месяца после ТЭЛА рекомендовано обращение в третичный
центр с целью дальнейшего дообследования и лечения (класс I).

Подробнее с текстомрекомендаций можно ознакомиться на
сайте Европейского общества
кардиологов:https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136.

Источники:

1. Konstantinides S, Meyer G,
Becattini C, Bueno H, Geersing G, Harjola V, et al. Eur Respir J. 2019. doi:
10.1183/13993003.01647-2019.

Ссылка: internist.ru