Одними из рекомендаций, обновленных в этом году и впервые
представленных на Европейском кардиологическом конгрессе, стали рекомендации по
диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям. Учитывая тесную связь
сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, руководства с момента их
первой редакции (2007 г.) выпускаются под эгидой двух обществ – Европейского
кардиологического общества и Европейского общества по изучению сахарного
диабета.

В обновленном документе многие позиции перекликаются с таковыми
в рекомендациях по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний,
артериальной гипертонии, реваскуляризации миокарда, дислипидемиям, и
хроническим коронарным синдромам.

Основные изменения произошли в позициях по:

- классификации риска у пациентов с сахарным диабетом;

- целевых уровнях ХС-ЛПНП и интенсификации липидснижающей
терапии в случае их недостижения;

- целевому уровню артериального давления;

- реваскуляризации миокарда у пациентов с сахарным диабетом;

- антитромботической терапии у пациентов после чрескожных
коронарных вмешательств и при заболеваниях периферических артерий;

- алгоритмам назначения сахароснижающих препаратов у
пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Так, согласно новому документу, все пациенты с сахарным
диабетом имеют умеренный (пациенты с сахарным диабетом 1-го типа моложе 35 лет
или сахарным диабетом 2-го типа моложе 50 лет, причем продолжительность диабета
не должна превышать 10 лет, а другие факторы риска – отсутствовать), высокий
(пациенты с продолжительностью сахарного диабета 10 и более лет без поражения
органов-мишеней, но c хотя бы 1 дополнительным фактором риска) или очень
высокий сердечно-сосудистый риск (пациенты с сахарным диабетом и имеющимся
сердечно-сосудистым заболеванием или другим поражением органов-мишеней или
тремя и более большими факторами риска или ранним началом сахарного диабета
1-го типа, продолжительность которого более 20 лет).

В соответствиями с указанными категориями риска были
обозначены новые целевые уровни ХС-ЛПНП, составившие < 2.6 ммоль/л для
умеренного риска; < 1.8 ммоль/л (ранее было < 2.5 ммоль/л) для высокого
риска и < 1.4 ммоль/л (ранее было < 1.8 ммоль/л) в случае очень высокого
риска сердечно-сосудистых событий. Подчеркивается, что в случае недостижения
целевых уровней на максимально переносимой дозе статина, целесообразно
добавление к терапии эзетемиба. А если у пациентов очень высокого риска не
удается достичь целевого (< 1.4 ммоль/л) уровня ХС-ЛПНП при комбинации
статина и эзетимиба, то к терапии следует добавить ингибитор PCSK9 (класс I).

Целевые уровни артериального давления соответствуют таковым,
определенным в рекомендациях по артериальной гипертонии (2018 г.), и являются
более жесткими для некоторых категорий пациентов (≤ 65 лет) – 120-130 и 70-80
мм рт. ст, при этом рекомендация по диастолическому артериальному давлению
справедлива и для более пожилых пациентов.

Если в прежних рекомендациях прослеживалась предпочтительная
роль аорто-коронарного шунтирования в реваскуляризации при стабильных
состояниях, то в обновленной версии документа подчеркивается, что подход к
реваскуляризации пациентов с сахарным диабетом аналогичен таковому для
пациентов без сахарного диабета, а выбор метода реваскуляризации в определяется
анатомической сложностью поражения коронарных артерий, желанием пациента и
доступностью соответствующего метода. Причем как чрескожное коронарное
вмешательство, так и аорто-коронарное шунтирование могут выполняться пациентам
с поражением ствола левой коронарной артерии при SYNTAXscore ≤ 22. Аорто-коронарное
шунтирование сохранило преимущество перед чрескожным вмешательством в случае
анатомически сложного (SYNTAX score > 22) поражения коронарных артерий,
тогда как при одно- или двусосудистом поражении, не затрагивающим проксимальную
часть передней нисходящей артерии и SYNTAX score ≤ 22, предпочтительной
тактикой является чрескожное вмешательство. Подобные изменения авторы объясняют
совершенствованием стентов с лекарственным покрытием.

Интересно, что если в рекомендациях по хроническим
коронарным синдромам для пациентов, не имеющих сахарный диабет, наметился тренд
к уменьшению продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии, то в
обсуждающихся рекомендациях позиция по продлению двойной антитромбоцитарной
терапии до 3-х лет у пациентов с сахарным диабетом, переносящих ее без больших
кровотечений, получила класс IIa.

Результаты исследования COMPASS стали основанием для
появления позиции по обсуждению добавления низкодозовой терапии ривароксабаном
(2.5 мг) к аспирину у пациентов с сахарным диабетом, имеющим симптомное
поражение артерий нижних конечностей (IIa). Следует подчеркнуть, что в
обновленных рекомендациях обсуждается важность скрининга на заболевание
периферических артерий с помощью оценки лодыжечно-плечевого индекса для всех
пациентов с сахарным диабетом.

И, наконец, наиболее ожидаемыми изменениями в документе
стали новые алгоритмы назначения сахароснижающих препаратов. Ранее лидировавший
в качестве стартовой терапии метформин (класс IIa) теперь рекомендован как
препарат первой линии только для пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний,
имеющих избыточную массу тела и умеренный риск (класс IIa). Для пациентов, уже
имеющих сердечно-сосудистые заболевания, высокий или очень высокий риск, в
качестве препаратов первой линии рекомендованы ингибиторы натрий-глюкозного
котранспортера 2 или агонисты глюкагоноподобного пептида (класс I). Причем
последним не следует отдавать предпочтение в случае наличия у пациента
хронической сердечной недостаточности (класс IIb). А в том случае, если пациент
уже получает метформин, рекомендовано добавление к терапии указанных классов
препаратов (класс I).

Источник: internist.ru