А. А. Клименко, Д. А. Аничков, Н. А. Демидова

В статье рассматриваются ключевые моменты новых Рекомендаций
2018 г. Европейского общества кардиологов и Европейского общества по
артериальной гипертонии по ведению и лечению пациентов с артериальной
гипертензией (АГ). В Рекомендациях расширены возможности для использования
суточного мониторирования артериального давления (АД) и домашнего измерения АД
в диагностике АГ, особенно для выявления скрытой («маскированной») гипертонии и
гипертонии белого халата. Введены новые целевые диапазоны АД в зависимости от
возраста и сопутствующей патологии. Для большей части пациентов принято АД
<140 мм рт. ст. (первоначальная цель), для лиц младше 65 лет при условии
хорошей переносимости терапии – <130 мм рт. ст. Для выбора тактики ведения
пациентов пожилого возраста предложено ориентироваться не на хронологический, а
на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой
астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии. Для начального
выбора лекарственных средств при АГ у большинства пациентов предпочтительно
использование двух-компонентной терапии (1 комбинированный препарат). Упрощены
терапевтические алгоритмы ведения больных АГ. Показано, что предпочтение у
большинства пациентов должно быть отдано комбинациям блокатора
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторам ангиотензинпревращающего
фермента или блокаторам рецепторов ангиотензина II) с блокатором медленных
кальциевых каналов и/или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком.
Бета-адреноблокаторы следует назначать только в специфических клинических
ситуациях. Отмечено, что уделяется особое внимание оценке приверженности
пациентов лечению как основной причине недостаточного контроля АД, а также
повышению роли медицинских сестер и фармацевтов в обучении, наблюдении и
поддержке пациентов с АГ как важной составляющей общей стратегии контроля АД.

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) остается основным
модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и значимой
причиной смертности в популяции [1]. Продемонстрировано, что контроль
артериального давления (АД) снижает показатели заболеваемости и смертности от
сердечно-сосудистых заболеваний [2]. По данным недавно опубликованного
исследования, в большинстве европейских стран наблюдается снижение смертности
от инсульта – маркера «бремени» неконтролируемой АГ в популяции [3, 4].

Значимым событием стало представление на конгрессе
Европейского общества кардиологов (ESC) в Мюнхене в августе 2018 г. новой
версии рекомендаций по ведению АГ, опубликованной в European Нeart Journal в
октябре 2018 г. [5]. Что же изменилось в сравнении с рекомендациями,
опубликованными в 2013 г. [6]?

Диагностика и классификация артериальной гипертензии

Следует подчеркнуть, что новые европейские рекомендации по
диагностике и лечению АГ не изменили классификацию, основанную на уровне АД,
сохраняя такие понятия, как оптимальное, нормальное, высокое нормальное АД, и
выделяя 1, 2 и 3 степень АГ и изолированную систолическую АГ. Критерием АГ по
данным офисного измерения АД остался уровень >140 мм рт. ст. для
систолического АД (САД) и >90 мм рт. ст. – для диастолического (ДАД).
Длядомашнего измерения АД в качестве критерия АГ сохранено САД >135 мм
рт. ст. и/или ДАД >85 мм рт. ст. По данным суточного мониторирования АД,
диагностические точки составили для среднесуточного АД соответственно 130 и 80
мм рт. ст., дневного – 135 и 85 мм рт. ст., ночного – 120 и 70 мм рт. ст.

В данных Рекомендациях использование методов измерения АД
«вне офиса» поощряется и подчеркивается важное взаимодополняющее значение
суточного мониторирования АД и домашнего измерения АД (табл. 1).

Основными показаниями для выполнения амбулаторного измерения
АД (суточное мониторирование АДи домашнее измерение АД) являются:

состояния, когда высока вероятность гипертонии белого халата
(АГ 1 степени при офисном измерении;

значительное повышение офисного АД без поражения
органов-мишеней, связанных с АГ);

состояния, когда имеется высокая вероятность скрытой АГ
(высокое нормальное АД по данным клинического измерения, нормальное офисное АД
у пациента с поражением органов-мишеней или высоким общим сердечно-сосудистым
риском);

постуральная и постпрандиальная гипотония у пациентов, не
получающих и получающих антигипертензивную терапию;

оценка резистентной гипертонии;

оценка контроля АД, особенно у пациентов высокого риска;

чрезмерно выраженная реакция АД на физическую нагрузку;

значительная вариабельность офисного АД; оценка симптомов,
указывающих на гипотонию при проведении антигипертензивной терапии;

оценка ночного АД и ночного снижения АД (например, при
подозрении на ночную АГ у пациентов с апноэ во сне, хронической болезнью
почек,сахарным диабетом, эндокринной АГ, автономной дисфункцией) при
проведении суточного мониторирования АД.

В рассматриваемых Рекомендациях остался нерешенным вопрос об
оптимальном методе измерения АД у пациентов с фибрилляцией предсердий.

При выявлении гипертонии белого халата или скрытой АГ
рекомендуются меры по изменению образа жизни для снижения сердечно-сосудистого
риска,а также регулярное наблюдение с использованием амбулаторного
измерения АД. У пациентов с гипертонией белого халата может быть рассмотрено
медикаментозное лечение АГ при наличии поражения
органов-мишеней,связанного с АГ, или при высоком/очень высоком
сердечно-сосудистом риске; но рутинное назначение лекарств, снижающих АД, не
показано. У пациентов со скрытой АГ следует рассмотреть назначение
медикаментозной антигипертензивной терапии для нормализации амбулаторного АД, а
у пациентов, получающихлечение, с неконтролируемым амбулаторным АД –
интенсификацию антигипертензивной терапии в связи с высоким риском
сердечно-сосудистых осложнений.

К числу факторов, влияющих на сердечно-сосудистый прогноз у
пациентов с АГ, добавлены уровеньмочевой кислоты, ранняя менопауза,
психосоциальные и экономические факторы, частота сердечных сокращений в покое
>80 уд/мин. К бессимптомному поражению органов-мишеней, связанных с АГ,
отнесены умеренная хроническая болезнь почек со скоростьюклубочковой
фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2и тяжелая хроническая болезнь почек
с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(расчет по формуле CKD-EPI), а также
выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного
нерва. Бессимптомное поражение почек также определяют поналичию
микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче. В
перечень факторов, влияющих на сердечно-сосудистый прогноз, включены
визуализированные атеросклеротическиебляшки и фибрилляция предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания с
учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения
органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 2).

Время начала лекарственной терапии определяется уровнем
офисного АД, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием поражения
органов-мишеней или сердечно-сосудистых заболеваний.

Важным пунктом новых Европейских рекомендаций 2018 г.
является особая тактика в отношении контроля АД у пожилых: эксперты предлагают
более низкие уровни АД для начала антигипертензивной терапиии более
низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки
биологического, а не хронологического возраста пациента с
учетомстарческой астении, способности к самообслуживанию, переносимости
терапии.

В Рекомендациях указывается, что в группу пожилых относят
всех пациентов старше 65 лет, а в группу старческого возраста – более 80 лет. В
случаепожилых пациентов с АГ (даже в возрасте более 80 лет) снижение АД
при помощи медикаментозного лечения и коррекции образа жизни рекомендуется при
САД >160 мм рт. ст. Повышен класс рекомендаций и уровень доказательности (до
IA против IIbC в 2013 г.) в отношении антигипертензивной лекарственной терапии
и изменения образа жизни у пожилых пациентов (старше 65, но не старше 80 лет)
при уровне САДв диапазоне 140–159 мм рт. ст. при условии хорошей
переносимости лечения.

С учетом результатов исследований SPRINT [7], а также
нескольких метаанализов рандомизированных клинических исследований эксперты
признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД
<140 и даже <130 мм рт. ст. [5]. Было продемонстрировано снижение риска
основных сердечно-сосудистых событий при достижении уровняСАД <130 или
ДАД <80 мм рт. ст. по сравнению с менее интенсивным снижением АД (при этом
средние уровни АД составили 122,1/72,5 и 135,0/75,6 мм рт. ст.).

Тем не менее европейские эксперты приводят и доводы в
поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД и обозначают в качестве
первичной цели достижение целевого уровня АД <140/90 мм рт. ст. у всех
пациентов (табл. 3).

сердечная недостаточность,

стенокардия,

перенесенный инфаркт миокарда,

необходимость контроля ритма,

беременность или ее планирование.

В качестве абсолютного противопоказания к приему
бета-блокаторов включена брадикардия (частота сердечных сокращений <60
уд/мин) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких, как относительное
противопоказание к их назначению.

В качестве начальной терапии рекомендуется назначение
комбинации 2 препаратов в 1 таблетке для большинства пациентов. Монотерапия
приемлема в качестве стартовой для пациентов группы низкого риска с АГ 1
степени (если САД <150 мм рт. ст.) и для пациентов старческого возраста
(старше 80 лет).

Успешность контроля АД – это и приверженность пациентов
лечению, поэтому комбинации 2 или болееантигипертензивных препаратов,
объединенных в 1 таблетке, имеют преимущества перед свободными комбинациями
(табл. 4).

Заключение

Таким образом, ключевыми моментами в новых Рекомендациях
2018 г. по ведению и лечению пациентов с АГ являются:

расширение возможностей для использования суточного
мониторирования АД и домашнего измерения АД в диагностике АГ, особенно для выявления
скрытой («маскированной») гипертониии гипертонии белого халата;

введение новых целевых диапазонов АД в зависимости от
возраста и сопутствующей патологии. Для большей части пациентов принято АД
<140 мм рт. ст. (первоначальная цель), для лиц младше 65 лет при условии
хорошей переносимости терапии АД <130 мм рт. ст.;

для выбора тактики ведения пациентов пожилого возраста
предложено ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст,
предполагающий оценку выраженности старческойастении, способности к
самообслуживанию и переносимости терапии;

предпочтительное использование двухкомпонентной терапии (1
комбинированный препарат) для начального выбора лекарственных средств при
АГу большинства пациентов;

упрощение терапевтических алгоритмов. Предпочтение у
большинства пациентов должно быть отдано комбинациям блокатора
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II) с блокатором медленных
кальциевых каналов и/или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком.
Бета-адреноблокаторы должны назначаться только в специфических клинических
ситуациях;

усиление внимания к оценке приверженности больных лечению
как основной причине недостаточного контроля АД;

повышение роли медицинских сестер и фармацевтов в обучении,
наблюдении и поддержке пациентов с АГ как важной составляющей общей стратегии
контроля АД.

Источник: Журнал "Клиницист" №2 2018, том 12

Источник: vrachirf.ru