Внутрибольничные инфекции, ежегодно уносящие сотни тысяч
жизней, остаются одной из самых серьёзных проблем стационарной медицинской
помощи во всем мире. В России, согласно данным Роспотребнадзора, ежегодно
фиксируются около 25-30 тысяч случаев инфекционных заболеваний, связанных с
оказанием медицинской помощи (0,8 на 100 госпитализаций), однако, по
результатам научных исследований отечественных ученых, нозокомиальные инфекции могут
поражать до 5-10% пациентов, находящихся в стационарах страны, и превышать 2
миллиона случаев в год^[1].

Особую угрозу несет в себе антимикробная резистентность возбудителей
внутрибольничных инфекций. Основным инструментом борьбы с инфекционными
осложнениями служат антимикробные препараты, однако, по данным ВОЗ,
резистентность бактерий к некоторым антибиотикам уже достигла 82%^[2].

Принимая во внимание обозначенные проблемы, участники III
Московского городского съезда анестезиологов и реаниматологов обсудили
современные подходы к лечению нозокомиальных инфекций, в том числе вызванных
резистентными возбудителями.

Инфекции нижних дыхательных путей являются основными и
наиболее значимыми внутрибольничными инфекциями в отделениях интенсивной
терапии^[3], отметил руководитель
Клиники инфекционных заболеваний Университета Удине (Италия) Маттео Бассетти: «Развитие
внутрибольничной или госпитальной пневмонии ассоциировано со значимым
увеличением летальности. Но из всех видов пневмоний наиболее опасной является
вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), напрямую связанная с искусственной
вентиляцией легких — треть всех случаев гибели от внутрибольничных респираторных
инфекций вызваны именно этим заболеванием^[4]».

Как известно, главными возбудителями
вентилятор-ассоциированной пневмонии являются энтеробактерии
(Enterobacteriaceae), синегнойная палочка (Pseudomonas Aeruginosa) и ацинетобактерии^[5],7.

Главная опасность внутрибольничных инфекций, вызванных этими
возбудителями, отметил Бассетти, — резистентность к большинству классов антибиотиков,
что приводит к значимому снижению эффективности проводимой терапии. Начинать лечение
при ВАП следует немедленно после ее диагностики — каждый час задержки адекватной
антибактериальной терапии увеличивает вероятность смерти на 12%[6], однако в условиях
растущей резистентности прежние схемы лечения перестают работать, что требует
пересмотра подходов к терапии^[7].

Наиболее значимым в этой связи является рост резистентности
возбудителей внутрибольничных инфекций к карбапенемам, которые до недавнего
времени являлись основой схем антибактериальной терапии нозокомиальных
инфекций, и, в частности, вентилятор-ассоциированной пневмонии. Именно поэтому
карбапенеморезистентные энтеробактерии, ацинетобактерии и синегнойная палочка
отнесены ВОЗ к критическому уровню приоритетности в части разработки новых
антибактериальных препаратов.

Одним из новых препаратов, разработанных с целью преодоления
резистентности Enterobacteriaceae и P.aeruginosa, в том числе резистентности к
карбапенемам, является новый комбинированный препарат цефтазидим-авибактам («Завицефта»),
зарегистрированный для лечения взрослых пациентов с осложненными интраабдоминальными
инфекциями, инфекциями мочевыводящих путей, госпитальной пневмонией, включая
ВАП, а также инфекциями, вызванными аэробными грамотрицательными
микроорганизмами у пациентов с ограниченным выбором антибактериальной терапии. «Каждый
раз, когда врач подозревает инфекцию, вызванную резистентными штаммами
Enterobacteriaceae и P.aeruginosa, следует сразу рассмотреть назначение
препарата цефтазидим-авибактам», — отметил Бассетти. Ряд исследований продемонстрировали
преимущества препарата цефтазидим-авибактам перед стандартными схемами
антибактериальной терапии с использованием карбапенемов и полимиксинов при лечении
грамотрицательных инфекций, вызванных карбапенеморезистентыми возбудителями¹.
«Препарат имеет благоприятные фармакокинетические свойства, хорошо
распространяется в тканях, легко выводится, имеет хороший профиль безопасности,
ингибирует широкий спектр ферментов и весьма активен в отношении карбапенеморезистетных
энтеробактерий и синегнойной палочки с множественной лекарственной устойчивостью.
Так что у нас появилась новая эффективная опция для эмпирической и
целенаправленной терапии тяжелых внутрибольничных инфекций», — заявил Маттео Бассетти.

При лечении тяжелых инфекций, требующих проведения
комбинированной терапии, например, при сепсисе, препарат цефтазидим-авибактам
становится базовым препаратом схем антибактериальной терапии, а при наличии
факторов риска инфицирования карбапенеморезистентными возбудителями
(предшествующая колонизация, высокая частота таких возбудителей по данным
локального мониторинга, иммуносупрессия и др.) назначить его нужно как можно
раньше с последующей деэскалацией (перевод на другой антибиотик более узкого
спектра действия), после получения результатов микробиологического
исследования.^[8].

«Искусственная вентиляция легких, – добавил главный
реаниматолог Москвы Денис Николаевич Проценко, – значительно повышает риск госпитальной
пневмонии, которая характеризуется высокой летальностью. Это потребовало
пересмотра подходов и к диагностике вентилятор-ассоциированной пневмонии с
введением нового понятия «вентилятор-ассоциированный трахеобронхит». Нередко
под этот диагноз попадает вентилятор-ассоциированная пневмония в
рентген-негативной фазе, поэтому требуется немедленное назначение адекватной
антибактериальной терапии^[9]».

Борьба с золотистым стафилококком на фоне пневмококковой
инфекции, получившей широкое распространение в период гриппа зимой прошлого
года, явилась серьезным вызовом специалистам интенсивной терапии. Рост
резистентности пневмококков к пенициллинам и макролидам снижает эффективность
стандартных схем терапии^[10], однако
на помощь пришли новые антибактериальные препараты, такие как цефтаролин («Зинфоро»)^[11], который
включен в национальные клинические рекомендации по лечению тяжелой внебольничной
пневмонии и обладает высокой антипневмококковой и антистафилокковой активностью.

«К сожалению, проблема внутригоспитальных осложнений не
ограничивается бактериальными патогенами, – отметил Маттео Бассетти. – Одной из
наиболее частых причин возникновения осложнений в стационарах интенсивной
терапии является грибковая инфекция, прежде всего инвазивный кандидоз.
Сравнение данных конца 90-х годов и данных 2014 года показывает, что уровень
осложнений, вызванных кандидозом за это время, увеличился более, чем в два
раза, поднявшись от 10% до 22%^[12]. В
настоящее время кандидоз уверенно лидирует среди причин госпитальных инфекций в
отделениях интенсивной терапии, причем, особую тревогу вызывает интраабдоминальный
кандидоз, как правило, возникающий после операций на кишечнике, который в
30-40% случаев приводит к перитониту, а в 27% случаев заканчивается смертью
пациента^[13]».

Чтобы снизить летальность от септического шока до
приемлемого уровня, необходимо начинать лечение в течение первых часов — уже
через сутки уровень смертности таких пациентов повышается в разы, достигая 65%^[14]. К
сожалению, проблема грибковой инфекции усугубляется снижением чувствительности
кандид к одному из самых распространённых противогрибковых средств. Основным
методом борьбы с кандидозом долгое время считалось профилактическое назначение
противогрибковых препаратов, однако в настоящее время доказано, что для этого лучше
использовать новые препараты^[15].
Эмпирическая терапия, то есть назначение лечения при подозрении на инвазивный
кандидоз, а также так называемая упреждающая терапия, являются в настоящее
время наиболее оправданными видами лечения инвазивного кандидоза^[16],[17].

«В настоящее время используются три препарата, относящихся к
группе эхинокандинов^[18]. Все они обладают
ярко выраженным фунгицидным действием, позволяют снизить смертность и действуют
на большинство возбудителей инвазивного кандидоза. Один их препаратов этой
группы – анидулафунгин («Эраксис»), в отличие от других не имеет известных
лекарственных взаимодействий и не метаболизируется в организме человека, что
важно для тяжёлых пациентов, получающих много препаратов одновременно. Кроме
того, при его назначении не требуется коррекция дозировок ни его самого, ни
других лекарственных средств^[19]. Это особенно
важно для пациентов с хроническими патологиями, например, почечной и печёночной
недостаточностью», – уточнил Бассетти.

Кроме того, этот препарат в сравнении с остальными
лекарствами из группы эхинокандинов имеет наибольший период полувыведения – 24
часа, что обеспечивает стабильность фунгицидных концентраций в организме. И
хотя для лечения инвазивного кандидоза подходят все три препарата из этой группы,
только анидулафунгин одобрен для пациентов с пониженным уровнем нейтрофилов в
крови - нейтропенией^[20].

«Современные подходы к комплексному лечению инвазивного
кандидоза у пациентов без глубокой нейтропении включают также схему
де-эскалации, – отметил проф. Бассетти. – Терапия начинается препаратом класса
эхинокандинов (например анидулафунгином), однако через несколько дней, после
стабилизации пациента, можно перейти на лечение препаратами других групп,
прежде всего – азолов^[21]».

PP-ZVA-RUS-0038