На проходящем 27-31 августа
2016г. в Риме (Италия) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов
(ESC) представлены первые рекомендации по фибрилляции предсердий (ФП), которые
были разработаны совместно ESC и Европейской ассоциацией кардиоторакальных
хирургов (EACTS), а также поддержаны Европейской организации по изучению
инсульта (ESO). Новый документ был одновременно опубликован онлайн в журналах
European Heart Journal и European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, а также
размещен на веб-сайте ESC. Согласно комментариям сопредседателей рабочей
группы, доктора Стефано Бенусси из Швейцарии, который является представителем
EACTS, и профессора Паулюса Киршхофа (представитель ESC;
Великобритания/Германия), это первое руководство, которое будет касаться
абсолютно всех работающих в области ФП специалистов. Оно написано практикующими
кардиологами, электрофизиологами, кардиохирургами; а также среди авторов
документа были невролог и специализирующаяся в области сердечно-сосудистых
заболеваний медицинская сестра. Такая интеграция вклада различных специалистов
может улучшить результаты лечения пациентов с ФП, она также позволила авторам
руководствоваться при создании документа пациентоцентрическим подходом.

По оценкам к 2030г. количество
пациентов с ФП в странах Европейского союза достигнет 14–17 миллионов человек,
и ежегодно будут диагностироваться до 215 000 новых случаев ФП. Фибрилляция
предсердий ассоциируется с повышением риска смерти
в 1,5–2 раза, а также является причиной примерно 20–30% от всех инсультов. Оральная антикоагуляция с помощью антагонистов
витамина К (АВК) или не относящихся к АВК оральных антикоагулянтов (НОАК) может предотвратить
большинство ишемических инсультов у пациентов с ФП и
продлить их жизнь.

В новом документе в качестве
препаратов первого выбора для антикоагуляции рекомендуются именно НОАК (для тех
пациентов, кому они показаны). НОАК предотвращают инсульты столь же эффективно
(или даже немного лучше), чем варфарин(пример АВК), и ассоциируются при этом с более
низкой частотой внутричерепных кровоизлияний и
смертности. При этом АВК остаются вполне обоснованным вариантом лечения,
направленного на профилактику инсультов при ФП, и должны рассматриваться как
препараты первого выбора для тех пациентов, которым не подходят НОАК, например,
при наличии механических протезов клапанов сердца.

Руководство также содержит
рекомендации касательно необходимых действий при развитии у пациентов
осложнений на фоне антикоагуляции, в частности, даются конкретные советы по
срокам возобновления антикоагуляции после кровотечений, лечению кровотечений, а
также ведению пациентов с развившимися на фоне приема антикоагулянтов
ишемическими инсультами.

Согласно комментариям профессора
Киршхофа, предыдущие рекомендации во многом концентрировались на идентификации
пациентов, которые должны получать антикоагулянты, но в настоящее время эта
проблема в значительной мере решена. В новом документе также рассматриваются
проблемы, которые могут возникать у пациентов с ФП на фоне антикоагуляции на
долгосрочном этапе, и которые на практике слишком часто приводят к отмене
антикоагулянтной терапии, несмотря на ее доказанное положительное влияние на
долгосрочный прогноз.

Также в рекомендациях делается
акцент на раннюю диагностику ФП, до развития первого инсульта. В настоящее
время имеется достаточно доказательств в поддержку скринингового проведения электрокардиографии, как
целенаправленно, так и при контактах с пациентами по другим поводам, например,
у всех людей старше 65 лет, или у представителей групп высокого риска,
например, у пациентов с электрокардиостимуляторами. Поскольку многие люди с
фибрилляцией предсердий не знают о ее существовании, и ее удается выявить
только при развитии у них первого инсульта, такая ранняя диагностика позволит
нам предотвращать эти инсульты с помощью антикоагуляции.

Поскольку результаты исследований
показывают, что катетерная аблация не менее безопасна, чем прием
антиаритмических препаратов, она рекомендуется в качестве первой линии лечения
для отобранных пациентов. В качестве первого выбора техники вмешательства
рекомендуется изоляция легочных вен, а более обширные варианты аблации
резервируются для повторных операций у пациентов с рецидивами ФП. На
долгосрочном этапе после катетерной аблации достаточно часто возникают рецидивы
ФП, и для тех пациентов, у которых не удается удерживать синусовый ритм с
помощью обычных препаратов для контроля ритма, разумными вариантами могут быть
как гибридное лечение, подразумевающее катетерную аблацию совместно с
антиаритмическими препаратами, так и кардиохирургическое лечение ФП.

Эксперты рабочей группы
предлагают создавать команды специалистов в области лечения ФП, которые должны
иметь достаточно высокую экспертизу в области лечения антиаритмиками,
кататерной аблации и кардиохирургии, и делегировать таким командам сложные
решения в области контроля ритма и гибридного лечения. Аналогичным образом,
такие команды помощи пациентам с ФП должны оказывать поддержку при сложных
решениях в области профилактики инсульта. В новой главе, посвященной
интегрированному лечению, приводятся рекомендации по кооперации между
пациентами и медицинскими работниками, в том числе, врачами общей практики и
кардиологами, а в сложных случаях – также членами специализирующейся на ФП
команды.

Специалисты из ESC также
разработали специальные приложения для смартфонов для пациентов с ФП и их
лечащих врачей, которые предназначены для улучшения коммуникации между ними и
повышения вовлеченности пациентов в свое лечение. Эти приложения можно
бесплатно скачать в интернет-магазинах Apple, Google Play и Amazon Store.

Доктор Бенусси отметил в
пресс-релизе, что в настоящее время мы все больше и больше понимаем, что для
лечения сложных пациентов с ФП необходим командный подход. Когда в центре
алгоритма лечения находится пациент, это должно улучшить его шансы на
избавление от аритмии при наименьшем возможном риске. Команды специалистов по
ФП особенно необходимы в тех случаях, когда лечение не приносит
удовлетворительных результатов. Авторы документа выражают надежду, как добавил
профессор Киршхоф, что этот интегрированный и поэтапный подход, на вершине
которого находятся команды специалистов по ФП для принятия сложных решений,
позволит обеспечить всем пациентам с фибрилляцией предсердий в Европе
доступность специализированной помощи и лечения, когда у них возникнет такая
необходимость.

Источники:

Пресс-релиз.

Текст рекомендаций.

medspecial.ru