Результаты исследования, опубликованные в октябре
2014г. в журнале JAMA, показали, что проведение селективной
орофарингеальной деконтаминации (СОД) и селективной деконтамицинации кишечника
(СДК) с целью профилактики инфекций не оказывает влияния на показатели
выживаемости и время пребывания пациентов в отделениях реанимации и
интенсивной терапии (ОРИТ). В тоже время применение местных
антимикробных препаратов для обработки полости рта и не всасывающихся
антибиотиков для СДК не вызывало значительного распространения
антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов вОРИТ.

Исследование было проведено группой учёных из
Университетского Медицинского центра Утрехта (Нидерланды) с целью
определения оптимального режима профилактики инфекций у пациентов ОРИТ,
в частности, эффективности СОД и СДК и их влияния на селекцию
антибиотикорезистентности у бактерий. Несмотря на то, что по данной
тематике было выполнено множество исследований, клиницисты до сих пор не имеют
чётких рекомендаций, касающихся оптимального проведения СОД и СДК
уразличных категорий пациентов. Было показано, что СОД и СДК снижают
частоту возникновения нозокомиальных инфекций дыхательных путей
у пациентов ОРИТ, однако данные об их влиянии на показатели выживаемости
пациентов и развитие антибиотикорезистентности у бактерий противоречивы.

Исследователи провели кластерное рандомизированное
перекрестное исследование СОД и СДК в 16 ОРИТ. В исследование было
включено почти 12 тысяч пациентов, которые предположительно должны были
находиться в ОРИТ более 48 часов.

Всем пациентам проводили обработку ротовой полости пастой,
содержащей колистин, тобрамицин и амфотерицинВ (каждый в2%
концентрации), каждые 6 часов втечение всего времени пребывания
в ОРИТ. Режим СДК также включал введение через назогастральный зонд
10 мл суспензии, содержащей 100 мг колистина, 80 мг тобрамицина
и 500 мг амфотерицина В, каждые 6 часов втечение первых 4-х
дней пребывания в ОРИТ, а также внутривенное введение цефалоспорина III
поколения (цефотаксима или цефтриаксона) в течение втечение первых
4-х дней пребывания в ОРИТ.

Ежемесячно проводилось микробиологическое исследование
материала из дыхательных путей и перианальных мазков для выявления
антибиотикорезистентных микроорганизмов. Результаты микробиологических
исследований показали, что частота обнаружения антибиотикорезистентных
грамотрицательных бактерий вперианальных мазках была значительно ниже при
проведении СДК, чем при использовании СОД. В частности, частота выделения штаммов,
резистентных каминогликозидам, составила 5,6% при проведении СДК и 11,8%
при СОД. Со временем, однако, была отмечена значительно более высокая частота
носительства резистентных каминогликозидам штаммов грамотрицательных
бактерий в перианальной области у пациентов, которым проводилась СДК
(7%вмесяц), чем в группе СОД (4% в месяц).

СДК и рутинное внутривенное введение цефалоспоринов III
поколения привели к снижению частоты возникновения бактериемии
вОРИТ, которое было наиболее значимым вотношении бактериемии,
вызванной энтеробактериями (отношение шансов— ОШ=0,42); а также
в отношении резистентных каминогликозидам изолятов грамотрицательных
бактерий (ОШ=0,54). По результатам исследования не было отмечено различий
между группами пациентов, получавших СДК и СОД по клиническим исходам,
в частности, по показателям выживаемости пациентов и длительности
пребывания в ОРИТ.

В редакционной статье, подготовленной экспертами
вобласти реанимации и интенсивной терапии М.H.Kollef и
S.T.Micek, отмечается, что с учётом низкой частоты развития
бактериемии вОРИТ, а также небольших различий между группами СОД и СДК,
число пациентов, которым необходимо провести СДК (в дополнение к СОД)
для предотвращения одного эпизода бактериемии (number needed to treat— NNT)
составляет 77 и 355 для предотвращения одного эпизода бактериемии, вызванной
резистентными каминогликозидам штаммами грамотрицательных бактерий.
В связи сэтим неудивительно, что в данном исследовании не
удалось выявить уменьшения летальности пациентов ОРИТ, несмотря на сокращение
частоты бактериемии при назначении СДК. В связи стем, что
в данном исследовании не было показано преимуществ СДК перед СОД
вотношении наиболее важных клинических исходов (выживаемости пациентов и
длительности пребывания в ОРИТ), и СДК является более дорогостоящей
процедурой, следовательно, проведение СОК оказывается более предпочтительным по
соотношению «стоимости-эффективности».

Среди ограничений и недостатков данного исследования авторы
отметили следующие:

Исследование было проведено в Нидерландах— стране
с низкой частотой резистентности к антибиотикам. Возможно, что
в регионах с более высокой распространённостью
антибиотикорезистентных микроорганизмов рутинное проведение СДК или СОД
в ОРИТ привело бы к более значительному распространению
резистентных штаммов.

Отсутствие контрольной группы пациентов ОРИТ, которым бы не
проводилась ни СОК, ни СДК.

С точки зрения экспертов проведение СОК является более
рациональным подходом для предотвращения избыточной колонизации патогенными
бактериями у пациентов ОРИТ. Прежде чем рекомендовать рутинное проведение
СДК у пациентов ОРИТ, необходимы дополнительные многоцентровые
исследования в регионах и стационарах с высокой распространённостью
антибиотикорезистентных штаммов.

Oostdijk E.A.N., Kesecioglu J., Schultz M.J., et al.

Effects of Decontamination of the Oropharynx and Intestinal
Tract on Antibiotic Resistance in ICUs. ARandomized Clinical Trial.

JAMA. 2014; 312 (14): 1429-1437.

Kollef M.H., Micek S.T.

Rational Use of Antibiotics in the ICU. Balancing
Stewardship and Clinical Outcomes.

JAMA. 2014; 312 (14): 1403-1404.

Источник: antibiotic.ru