Факт применения лекарственного препарата, не включенного в стандарт медицинской помощи, не может являться самостоятельным основанием для применения штрафных санкций к медицинской организации сфере ОМС.

Законом установлено два основания для применения штрафных санкций к медицинским организациям в сфере ОМС:

– за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

– за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пп. 8 и 9 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Штрафные санкции за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества применяются в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

В качестве дефектов медицинской помощи указаны:

– невыполнение предусмотренных стандартами лечебных мероприятий, которые необходимы пациенту (п. 3.2);

– выполнение непредусмотренных стандартами мероприятий, которые неоправданны с клинической точки зрения (п. 3.3);

– необоснованное назначение лекарственной терапии (п. 3.12).

Таким образом, применение любых лекарственных средств, оправданное с клинической точки зрения, не является дефектом оказания медицинской помощи.

Этот тезис подтверждается и нормой закона о возможности применения лекарственных препаратов не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (п. 5 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Кроме того, в территориальной программе ОМС может быть установлен перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (ч. 3 ст. 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Выявление случаев нецелевого использования медицинской организацией средств ОМС является полномочием территориального фонда ОМС. В частности, проводится проверка соблюдения обязательства медицинской организации по использованию средств ОМС по структуре тарифа на оплату медицинской помощи.

При проверке осуществляется сопоставление сумм произведенных расходов (в т. ч. на приобретение лекарственных средств) с утвержденной сметой расходов (ст. 17.2 Положения о контроле за использованием средств ОМС медицинскими организациями, утв. приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73) и проверяется:

− обоснованность цен при закупках товаров (работ, услуг) за счет средств ОМС;

− соблюдение сроков поставки и оплаты, соответствие сумм, указанных в договорах, фактически произведенным расходам;

− своевременность, полнота и правильность оприходования лекарственных средств и прочих материальных запасов;

− сохранность, учет и списание лекарственных средств и прочих материальных запасов;

− наличие раздельного учета медикаментов, приобретаемых за счет средств ОМС и за счет средств, поступающих из других источников.

− проводится анализ закупленных лекарственных средств (отражается наличие лекарственных средств с истекшим сроком годности).

При этом не проводится проверка того, закупались ли медицинской организацией за счет средств ОМС лекарственные препараты, не включенные в стандарты медицинской помощи.

Источник: Журнал "Экономика ЛПУ в вопросах и ответах" № 06 2013