Новый алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа, разработанный Американской Ассоциацией Клинических Эндокринологов (AACE) впервые включил ведение ожирения, предиабета и сердечно-сосудистых факторов риска. Данный алгоритм был опубликован 22 Апреля в выпуске за Апрель журнала “Эндокринологическая практика” (Endocrine Practice):

https://www.aace.com/files/glycemic-control-algorithm.pdf

Опубликованный документ содержит 7 отдельных цветных графических алгоритмов, которые охватывают следующие аспекты ведения пациентов с диабетом:

1. Ориентированная на осложнения модель по ведению пациентов с избыточным весом/ожирением .

2. Алгоритм ведения пациентов с предиабетом.

3. Целевые значения гликемического контроля.

4. Алгоритм гликемического контроля.

5. Алгоритм введения/ интенсификации инсулинотерапии.

6. Алгоритм модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

7. Таблица антидиабетических препаратов.

На восьмой странице документа приведены руководящие принципы, использованные при создании алгоритмов, в том числе важность изменения образа жизни, индивидуализация цели лечения, и минимизация как гипогликемии, так и увеличения веса.

Новый документ заменяет алгоритм лечения диабета от 2009 года, а также алгоритм ведения предиабета от 2008 года. Оба прошлых алгоритма в основном фокусировались на снижении уровня глюкозы крови.

Лечение ожирения было введено в новый алгоритм ввиду того, что полученные данные показали что снижение веса путем изменения образа жизни, лекарств и/или оперативного вмешательства также снижает уровень глюкозы в крови. По утверждению некоторых специалистов, лечение ожирения может считаться терапией первой линии для пациентов с предиабетом. В данное время имеются препараты, которые дают 6% - 12% снижения массы тела. Этого достаточно, чтобы уменьшить гипергликемию и нормализовать среднего пациента с предиабетом.

Алгоритм предиабета включает модификацию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и предоставляет выбор между антигипергликемической терапией и лечением ожирения. На данный момент нет данных, которые бы указывали на преимущества какого либо из этих двух видов терапии предиабета.

Для пациентов с диабетом без сопутствующих заболеваний и с низким риском развития гипогликемии целевой уровень гемоглобина A1_c составляет 6,5% и ниже. Для пациентов с диабетом при наличии сопутствующих заболеваний и с риском развития гипогликемии целевой уровень гемоглобина A1_c является индивидуализированным > 6,5%. Пациенты с риском развития гипогликемии включают пожилых людей, пациентов с аритмиями или сердечно-сосудистой патологией, которые принимают инсулин или препараты сульфонилмочевины. Предыдущий алгоритм рекомендовал уровень 6,5% и ниже для большинства пациентов.

Как и в предыдущем алгоритме гликемического контроля, вид лечения в новом алгоритме зависит от изначального уровня гемоглобина A1_c. Изменение образа жизни, включая снижение веса с медицинской помощью, входит в основу всех видов лечения.

Для пациентов с уровнем изначального гемоглобина A1_c < 7,5% , монотерапия может включать один из семи групп имеющихся препаратов. Однако, те препараты, которые считаются более безопасными, и, следовательно, более желательными- отображаются зеленым цветом и идут в порядке предпочтения:

- метформин

- Миметики инкретина (агонисты глюкагонподобного пептида-1, ГПП-1)

- Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) или Ингибиторы α-гликозидазы

Лекарства, которые необходимо использовать с осторожностью, указаны в желтом цвете и включают препараты из группы пероральных ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, тиазолидиндионы и препараты сульфонилмочевины.

Алгоритм включает двойную и тройную терапию при уровне изначального гемоглобина A1_c 7,5% и более, а также применение инсулина или двойной/тройной терапии у пациентов с уровнем изначального гемоглобина A1_c > 9,0%.

Если пациент не достиг целевого значения в течение 3х месяцев, то алгоритм рекомендует перейти на следующий шаг в терапии.

Отдельный алгоритм охватывает исключительно инсулинотерапию, что отсутствовало в предыдущих алгоритмах. Новый алгоритм указывает титрование инсулина и что делать, когда базальный инсулин не работает.

Новым здесь является то, что может быть предпочтительнее добавить агонист ГПП-1 или ингибитор ДПП-4 чем прандиальный инсулин, хотя оба варианта приведены в алгоритме. При добавлении прандиального инсулина, гораздо выше риск гипогликемии и повышения веса.

Алгоритм модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний включил рекомендации по липидам и артериальному давлению, что в принципе уже было в предыдущих алгоритмах.

Цветовая таблица антидиабетических препаратов содержит данные по безопасности антидиабетических препаратов касательно гипогликемии, увеличения веса, почечные/урогенитальные риски, гастроинтестинальные риски, сердечной недостаточности, сердечно-сосудистых рисков и потери костной массы. Голубой цвет означает “нейтральный”, зеленый означает “мало побочных эффектов или наличие возможной пользы”, желтый означает “использовать с осторожностью” и красный означает “вероятность побочных эффектов ”.

Источник: mokean.ru