Годом обновления и развития правовой базы обязательного медицинского страхования можно назвать 2011 г. Именно в этом году стал действовать (за исключением некоторых положений) Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ …

Правила обязательного медицинского страхования

В Законе об ОМС неоднократно упоминаются правила обязательного медицинского страхования, в которых должны быть более подробно раскрыты права, обязанности субъектов и участников обязательного медицинского страхования, их финансовое обеспечение (например, в ст. 14, 16, 32, 34, 45, 46 Закона). Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС) были утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н…

Именно в Правилах ОМС показан механизм расчетов между субъектами РФ при оказании медицинской помощи в одном субъекте РФ гражданам, которым медицинский полис выдан в другом субъекте РФ. Территориальный фонд ОМС (далее – ТФОМС) по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную в объеме базовой программы, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организации.

ТФОМС субъекта РФ, в котором выдан полис, за счет средств своего нормированного страхового запаса осуществляет возмещение средств первому территориальному фонду не позднее 25 дней с даты получения от него счета с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС). Порядок использования средств нормированного страхового запаса ТФОМС утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 227.

Обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н.

Подробно о содержании счетов, сроках проведения медико-экономического контроля счета, составлении актов (например, акта о причинах непринятия к оплате выставленного счета, акта сверки по счетам и др.) и прочих деталях проведения расчетов по денежным средствам сказано в п. 133–151 Правил ОМС. Таким образом, право застрахованных лиц на получение бесплатной помощи не только закреплено в ст. 16 Закона об ОМС, но и подкреплено механизмом финансовых расчетов между субъектами РФ в гл. 9 Правил ОМС.

Помимо финансовых вопросов, перечисленных выше, в Правилах ОМС много внимания уделено деятельности страховых медицинских организаций (СМО) в свете тех положений, которые изложены в ст. 14 Закона об ОМС. Речь идет о порядке ведения реестра СМО; об оплате ими медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в лечебно-профилактических учреждениях; о выдаче гражданам полисов ОМС; о требованиях к размещению СМО информации в информационно-коммуникационной сети Интернет, в средствах массовой информации (см. разделы 2–5, 8, 13,14).

В первой части ст. 14 Закона об ОМС сказано, что страховая медицинская организация должна иметь лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 № 1227 установлено, что лицензирование деятельности СМО производится Федеральной службой по финансовым рынкам.

Указаны особенности лицензирования с учетом деятельности таких организаций в сфере обязательного медицинского страхования.

В Правилах ОМС есть ответы и на такие важные вопросы, затрагивающие интересы застрахованных лиц, как выбор страховой медицинской организации и получение полиса ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

В соответствии с ч. 1 ст. 13 Закона об ОМС ТФОМС реализуют государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ. Задачи, сформулированные в Типовом положении о ТФОМС (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н), направлены в первую очередь на защиту интересов застрахованных лиц.

В разделе 2 Типового положения говорится об обеспечении ТФОМС предусмотренных законодательством прав граждан, гарантий бесплатного оказания им медицинской помощи в рамках территориальной и базовой программ ОМС, о создании условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи…

В Типовом положении о ТФОМС перечислено 25 функций, которые осуществляет территориальный фонд при реализации своих полномочий.

Этот перечень не исчерпывающий, поскольку в п. 9 речь идет и об иных функциях в установленной сфере деятельности, которые могут быть предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента РФ и Правительства РФ.

Положение о территориальном фонде ОМС утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, как сказано в ч. 6 ст. 34 Закона об ОМС (в ред. Федерального закона от 30.11.2011 № 369-ФЗ).

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС

В соответствии со ст. 43 Закона об ОМС организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице вводятся в интересах граждан.

С помощью такого персонифицированного учета можно определять потребности в объемах медицинской помощи (для разработки программ ОМС), осуществлять контроль за использованием средств ОМС, обеспечить гарантии прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и соответствующего объема.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (далее – Порядок учета).

Можно сказать, что персонифицированный учет имеет две части:

• учет сведений о застрахованных лицах (единый регистр, состоящий из центрального и регионального сегментов);


• учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, который является результатом сбора, обработки, передачи и хранения ряда сведений медицинского характера.

В соответствии с ч. 3 ст. 43 Закона об ОМС персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом ОМС и его территориальными фондами, Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами, СМО, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан.

Перечень сведений личного характера, которые попадают в первую часть персонифицированного учета застрахованных лиц, есть и в ст. 44 Закона об ОМС, и в п. 3 Порядка учета. Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд ОМС на основании сведений, предоставляемых страховыми медицинскими организациями.

СМО вменено в обязанности обеспечивать достоверность и корректность вносимых сведений, проводить проверки, позволяющие предотвратить появление дублирующих записей в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц. СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС формируют и по мере необходимости передают информационные файлы с изменениями в территориальный фонд ОМС (при наличии изменений – не реже одного раза в день).

Территориальный орган Пенсионного фонда России (ПФР) ежеквартально – не позднее 25-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, – в соответствии с соглашением об информационном обмене между ПФР и Федеральным фондом ОМС представляет в соответствующий территориальный фонд ОМС сведения о работающих застрахованных лицах для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц. Страхователь для неработающих граждан ежемесячно (не позднее 5-го числа каждого месяца) также на основании соответствующего соглашения представляет в ТФОМС сведения о неработающих пенсионерах.

Территориальный фонд при внесении изменений в региональный сегмент единого регистра формирует файлы с изменениями, которые направляет в Федеральный фонд ОМС для актуализации (обновления) центрального сегмента. При обработке файлов в ФОМС проверяется наличие у застрахованного лица ранее выданного действующего полиса ОМС единого образца в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется медицинскими организациями, СМО, территориальными фондами ОМС в электронном виде.

Контроль за оказанием медицинской помощи

Как следует из ст. 40 Закона об ОМС, правила и процедура организации и проведения контроля за оказанием медицинской помощи устанавливаются Федеральным фондом ОМС.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию был утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок контроля).

Порядок контроля – довольно объемный документ, который дает представление о том, как должны проводиться в жизнь положения, зафиксированные в ст. 40–42 (гл. 9) Закона об ОМС.

Возьмем для примера реализацию указанного контроля посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. В Законе об ОМС дается лишь определение каждого из этих мероприятий и уделено внимание субъектам проведения контроля, оформлению соответствующих документов…

В рассматриваемом документе представлены также порядок осуществления ТФОМС контроля за деятельностью страховых медицинских организаций; координация взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта РФ; права и обязанности экспертов и организаций, которые они проверяют; движение отчетов о результатах проверок; правила информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях; порядок применения санкций за нарушения, установленные в ходе контроля; сроки и порядок обжалования медицинской организацией заключений СМО.

Особое внимание уделено требованиям, которые предъявляются к лицам, привлекаемым в качестве специалистов к медико-экономическому контролю, медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом ОМС и размещения его на официальном сайте ТФОМС в сети Интернет утвержден приказом ФФОМС от 13.12.2011 № 230…».

Источник: "ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ", №7/2012