На догоспитальном этапе (В скорой помощи)

 
Детям с острыми гастроэнтеритами редко требуется внутривенный доступ.

 
Если имеется сосудистый коллапс из-за сильного обезвоживания или сепсиса, должен быть получен внутривенный доступ с последующим введением 20 мл/кг болюса физиологического раствора.

 
Лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации
 

Американская академия педиатрии, Европейское общество детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN) и Всемирная организация здравоохранения рекомендуют пероральную регидратацию как метод выбора для лечения детей с легкими и умеренными проявлениями гастроэнтерита, как в развитых так и в развивающихся странах, на основании результатов десятков рандомизированных контролируемых исследований и нескольких крупных мета-анализов.

 
Один крупный мета-анализ 16 исследований, включающий 1545 детей с легкой и умеренной дегидратацией показал, что по сравнению с внутривенной регидратацией, дети получавшие лечение пероральными регидратационными растворами имели значительное сокращение времени пребывания в стационаре и меньшее количество побочных эффектов и смертельных случаев.

 
Общий уровень неудачной пероральной регидратации (процент детей, которым в конечном итоге потребовалось внутривенная гидратация) в исследованиях, сравнивающих пероральную регидратацию с внутривенной составлял около 4%.
 

Лечение в отделении неотложной помощи должна быть начата с коррекции обезвоживания. Тип и количество вводимой жидкости должны соответствовать степени дегидратации ребенка.

Минимальное обезвоживание или ее отсутствие

 
Немедленного лечения не требуется. Если ребенок находится на грудном вскармливании, следует рекомендовать грудное кормление чаще, чем обычно и увеличить длительность каждого кормления. Если ребенок не находится исключительно только на грудном кормлении, торально поддерживающие жидкости (включающие чистую воду, суп, отвар риса, напиток из йогурта или другие жидкости, соответственно культурным особенностям) должны быть даны в объеме примерно 500 мл/день для детей младше 2-х лет, 1000 мл/день для детей в возрасте 2-10 лет и 2000 мл/день для детей старше 10 лет. Кроме того, продолжающиеся потери жидкости должны возмещаться из расчета 10 мл/кг веса орального раствора на каждый стул и 2 мл/кг веса на каждый эпизод рвоты (у детей кормящихся грудью и не кормящихся грудью).

Легкая и умеренная дегидратация

 
Детям должно быть дано 50-100 мл/кг пероральных растворов в течение 2-4 часов, чтобы возместить выявленный у них дефицит жидкости, с дополнительным введением жидкости для текущих потерь (10 мл/кг веса на каждый стул и 2 мл/кг веса на каждый эпизод рвоты). После начальной регидратации, пациенты переводятся на поддерживающуюся регидратацию как описано выше. Пероральный раствор должен даваться медленно, ухаживающим или родителями, с помощью чайной ложки, шприца или пипетки со скоростью 5 мл каждые 1-2 минуты. Если пациент переносит, скорость подачи перорального раствора можно увеличить постепенно.

 
Для пациентов, которые не выдерживают пероральные растворы через рот, назогастральное кормление является безопасной и эффективной альтернативой.

 
Многочисленные клинические испытания показали, что назогастральная регидратация может быть таким же эффективным как внутривенная регидратация, и в то же время более рентабельна и имеет меньшее количество побочных эффектов. Состояние пациентов должно переоцениваться клиницистом чаще, чтобы быть уверенным в адекватности перорального приема и разрешении разных признаков и симптомов дегидратации.

Тяжелая дегидратация

 
Тяжелое обезвоживание является неотложным медицинским состоянием, требующим немедленного внутривенного введения жидкости. Должен быть получен внутривенный доступ и пациентам следует вводить болюсно 20-30 мл/кг лактата Рингера (LR) или обычный физиологический раствор (NS).

 
Если пульс, перфузия и/или психическое состояние не улучшится, следует ввести второй болюс. После этого, пациент, должен получить 70 мл/кг лактата Рингера или нормального физиологического раствора в течение 5 часов (у детей < 12 месяцев) или 2,5 часов (у детей старше). Если не доступны периферические вены, должен быть установлен внутривенный катетер.

 
Электролиты сыворотки, бикарбонат натрия, мочевина/креатинин и уровень глюкозы должны быть определены. После окончания реанимации и возвращения ментального статуса к нормальному, регидратация должна быть продолжена пероральными растворами как описано выше, это показано для уменьшения частоты гипонатриемии или гипернатриемии, которые могут возникнуть при внутривенной регидратации.

Виды пероральных растворов

Систематический обзор Кокрановской базы данных и мета-анализ подтвердил, что несколько ранее проведенных исследования, показывающие, что сниженная осмолярность пероральных растворов (осмолярность <250 ммоль/л) связано с меньшим количеством неудач, уменьшением объема стула и менее частой рвотой, при сравнении со стандартной осмолярностью пероральных растворов, для пациентов с нехолерными гастроэнтеритами.

 
Тем не менее, у пациентов с холерой, у которых чаще встречается гипонатриемия, снижение осмолярности пероральных растворов, по сравнению со стандартными растворами, не дает никаких преимуществ в отличие от нехолерных гастроэнтеритов.

 
Множество препаратов с пониженной осмолярностью доступны в Соединенных Штатах, включающие Pedialyte, Infalyte и Naturalyte. Доступные составы в Европе включают в себя Dioralyte и Dioralm Junior.

 
В развивающихся странах, врачи могут использовать ПРС (пероральные
растворы), рекомендуемые ВОЗ в саше (пакетиках) или домашний раствор 3 г (1 ч.л.) соли и 18 г (6 ч.л.) сахара, добавленные к 1 литру чистой воды.

 
Новое исследование предполагает, что пероральные растворы, основанные на полимерах, образованные из сложных углеводов, таких как рис, пшеница или кукуруза могут уменьшать объем стула и длительность диареи при сравнении с оральными растворами на основе глюкозы. С помощью этих растворов, где углеводы перевариваются медленно в тонком кишечнике, выделяемая глюкоза облегчает всасывание натрия без значительного усиления осмотической нагрузки на содержимое кишечника.

 
Хотя в настоящее время, эти пероральные растворы, основанные на полимерах, широко недоступны в Соединенных Штатах, они в будущем могут стать предпочтительными растворами для пероральной регидратации у детей с диареей.

Кормление и питание

В общем, дети с гастроэнтеритами должны быть возвращены к нормальному питанию как можно скорее. Раннее кормление укорачивает длительность болезни и улучшает возможности пищеварения. Дети на грудном вскармливании должны продолжать грудное кормление на протяжении всей регидратации и поддерживать это на всех фазах острых гастроэнтеритов. Дети на исскуственном вскармливании должны начать кормление в полном объеме как можно скорее после окончания фазы регидратации (в идеале 2-4 часа). Отученные от груди дети должны начать нормальный прием жидкости и твердой еды, как можно скорее после завершения фазы регидратации. Жирную еду и еду с высоким содержанием простых сахаров следует избегать.

Для большинства детей, клинические испытания не выявили преимущества безлактозной диеты над лактозосодержащей диетой. Также, весьма специфические диеты, такие как BRAT-диета (бананы, рис, яблочное пюре и тосты) не показали преимущества и могут обеспечить пациента лишь субоптимальным питанием.

Медикаментозное лечение

Задачами фармакотерапии являются уменьшение проявлений заболевания, предупреждение осложнений и профилактика.

Антидиарейные (например, каолин-пектин) и антиперистальтические (например, лоперамид) противопоказаны при лечении острого гастроэнтерита у детей из-за отсутствия пользы и повышения риска развития побочных эффектов, таких как кишечная непроходимость, сонливость и тошнота.

Пробиотики - живые микробные пищевые добавки широко используются в лечении и профилактике острых диарей. Возможные механизмы действия включают в себя синтез антимикробных веществ, конкуренция с патогенами за питательные вещества, уменьшение токсичных веществ и стимуляция неспецифического иммунного ответа на патогенные микроорганизмы.

В двух больших систематических обзорах нашли пробиотики (особенно
Lactobacillus GG) эффективными в уменьшении длительности диареи у детей с острыми гастроэнтеритами. Учитывая что препараты из пробиотиков отличаются в широких пределах, оценивать эффективность одного препарата трудно.

В одном мета-анализе, включающем 18 опубликованных испытаний, все проводились в развивающихся странах, нашли что добавки цинка могут быть эффективными в уменьшении длительности и тяжести диареи у детей с острыми гастроэнтеритами. ВОЗ рекомендует добавки цинка (10-20 мг/сут в течение 10-14 дней) у детей младше 5 лет с острыми гастроэнтеритами, хотя мало данных чтобы поддержать эти рекомендации в развитых странах.

Вакцины

В феврале 2006 года, Центр по контролю за качеством продуктов питания и лекарств Соединенных Штатов одобрил применение вакцины Rota Teq для профилактики ротавирусных гастроэнтеритов. Вакцина была утверждена Американской академией педиатрии (AAP).

В апреле 2008 года, Центр по контролю за качеством продуктов питания и лекарств Соединенных Штатов одобрил еще одну вакцину Rotarix для профилактики ротавирусных гастроэнтеритов. По текущим рекомендациям, Rotarix дается 2 отдельными дозами пациентам в возрастах от 6 до 24 недель. Rotarix показал эффективность в большом исследовании, в котором сообщалось, что Rotarix защитил пациентов от тяжелых ротавирусных гастроэнтеритов и уменьшил частоту тяжелых диарей и гастроэнтеритов неуточненной этиологии. Последние крупные испытания в Латинской Америке и Африке также нашли Rotarix эффективным в снижении заболеваемости и смертности у детей с диареями.

Ротавирусные вакцины (Rota Teq, Rotarix)

В настоящее время, 2 перорально-назначаемые "живые" вакцины продаются в Соединенных Штатах. Каждая из них назначается для предотвращения ротавирусного гастроэнтерита, одной из главных причин тяжелой диареи у детей.

Rota Teq является пятивалентной вакциной, которая содержит 5 живых
реассортантных ротавирусов и вводится 3 дозами и действует против серотипов G1, G2, G3 и G4, которые являются наиболее распространенными ротавирусами из группы А. Он также содержит в составе протеин P1A (генотип P).

Rotarix защищает от ротавирусных гастроэнтеритов, вызываемых G1, G3, G4 и G9 штаммами и назначается в виде 2 доз у детей в возрасте 6-24 недель.

Клинические испытания сообщили, что вакцины предотвращают в 74-78% случаях ротавирусные гастроэнтериты, почти все тяжелые случаи ротавирусной инфекции и почти все госпитализации из-за ротавирусной инфекции.

Антимикробные препараты

Учитывая, что большинство острых гастроэнтеритов в развитых и развивающихся странах вызываются вирусами, антибиотики, как правило, не назначаются. Даже в тех случаях (например, дизентерия), где подозреваются бактериальные патогены, антибиотики могут продлить носительство (сальмонелла) или могут увеличить риск гемолитико-уремического синдрома (энтерогеморрагическая E.coli). У пациентов с положительными анализами кала или высоким клиническим подозрением на C.difficile, антибиотик предположительно вызывающий данное состояние должен быть немедленно отменен. Метронидазол (30 мг/кг/сут разделенный на 4 раза в день, в течение 7 дней) может использоваться как препарат первой линии, с резервированием перорального ванкомицина для устойчивых инфекций.

Хотя в целом не рекомендуются детям младше 8 лет, тетрациклин (50 мг/кг/сутки, разделенный на 4 приема в течение 3 дней) и доксициклин (6 мг/кг в однократной дозе) остаются препаратами выбора при холере.

Альтернативные способы лечения при холере с хорошей эффективностью включают в себя эритромицин и ципрофлоксацин.

Для пациентов с цистами и лямблиями, подтверждающими инфекцию лямблиоз, метронидазол (35-50 мг/кг/сутки, разделенный на каждые 8 часов, остается препаратом выбора. Пероральная суспензия нитазоксанида (в возрасте 1-2 года по 100 мг через каждые 12 часов, в течение 3 дней; в возрасте 4-11 лет по 200 мг через каждые 12 часов в течение 3 дней) является также эффективным как и метронидазол и может иметь дополнительное преимущество в лечении интестинальных паразитов таких как криптоспородиоз.

Противорвотные препараты
                                    

Одно большое, проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование сравнило однократный прием, растворяющегося во рту ондансетрона (Зофран) в таблетках с плацебо у детей, находящихся в отделении неотложной помощи с острыми гастроэнтеритами. Исследование показало, что у детей получавших ондансетрон рвота была реже и получали большой объем пероральной жидкости и им реже требовалась внутривенная регидратация, и сокращалось время нахождения в отделении неотложной помощи по сравнению с детьми получавшими плацебо. Также несколько небольших исследований показали схожую эффективность ондансетрона у детей.

Источник: emedicine.medscape.com