О дивертикулярной болезни толстой кишки

Актуальность

Дивертикулярная болезнь (ДБ) — это заболевание, клинические, морфологические и функциональные проявления которого определяются патологическими изменениями как минимум одного из дивертикулов толстой кишки [1][2]. Распространённость дивертикулёза толстой кишки неуклонно возрастает во всём мире. Это связано с увеличением доли пожилых людей в демографической структуре общества [3-5]. Около 25% с дивертикулами толстой кишки переносят эпизод симптоматической дивертикулярной болезни и 5% имеют осложнённое течение [6].

Несмотря на множество исследований, посвящённых ДБ, результаты лечения данной патологии нельзя признать удовлетворительными [1][7]. Больные оперируются, преимущественно, в экстренном порядке на фоне развития перитонита, а оперативное пособие в конечном итоге завершается чаще всего наложением стомы с последующей инвалидизацией больных [8]. Наметившийся за последнее время прогресс в различных областях хирургии, к сожалению, мало отразился на совершенствовании хирургической тактики у данного контингента больных [9][10]. Это связано, прежде всего, с тем, что патогенез данной патологии полностью не изучен. В частности, остаются противоречивыми данные о клинической значимости уровня внутрипросветного давления и степени нарушения синтеза коллагена [11][12]. Эти критерии в определённой степени могут являться определяющими при разработке научно-обоснованных показаний к плановому хирургическому лечению и при оценке прогнозирования течения данного заболевания [8][13]. Всё это в конечном итоге не позволяет в значительной степени своевременно проводить упреждающую консервативную терапию и адекватное оперативное пособие [8][9][14]. Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с осложнённым течением дивертикулярной болезни ободочной кишки.

Материалы и методы

За 12 лет в клинике госпитальной хирургии Ярославского государственного медицинского университета лечились 194 больных с дивертикулярной болезнью (ДБ) толстой кишки. Женщин было 142 (73,2%), мужчин — 52 (26,8%) в возрасте от 23 до 89 лет. Средний возраст больных составил 65,1±1,0 год. Удельный вес больных старше 60 лет достигал 69,6%. Среди данной возрастной группы преобладали женщины (57,3%). В большинстве (86%) наблюдений дивертикулы локализовались в левой половине толстой кишки, причём изолированный дивертикулёз сигмовидной кишки выявлен у 68,0% пациентов, в правой половине — в 4,7% наблюдениях, тотальный дивертикулёз — у 9,3% больных. Установлено преобладание женщин в возрасте старше 60 лет, за исключением локализации дивертикулов в слепой кишке. Дивертикулярная болезнь слепой кишки встречалась только у мужчин в 3,6% наблюдений. Тотальный дивертикулёз толстой кишки был характерен для больных старше 60 лет, причём у женщин данная локализация выявлена в 5 раз чаще, чем у мужчин.

Методы исследования были направлены прежде всего на степень выраженности нарушений, причастных к развитию данной патологии. Больным выполнялись клинико-биохимические исследования, включающие в себя определение морфологического состава периферической крови, вычисление лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), индекса резистентности организма (ИРО), реактивный ответ нейтрофилов (РОН). С целью определения дисплазии соединительной ткани (ДСТ) использованы критерии Т.Ю. Смольновой (2003 г.). При сумме баллов до 9 у больного диагностировалось ДСТ лёгкой степени тяжести (маловыраженная), от 10 до 16 баллов — средней степени тяжести (умеренно выраженная), от 17 и выше — тяжёлой степени (выраженная). Для оценки метаболизма в соединительной ткани произведено определение суммарного гидроксипролина в сыворотке крови 27 пациентам с различными вариантами дивертикулярной болезни (по Шараеву, 1981 г.). Группу контроля составили 10 пациентов без ДБ. Показатель общего гидроксипролина в контроле составил 17,65±1,3 мкмоль/л.

Измерение внутрипросветного давления в сигмовидной кишке проводилось у 46 больных при помощи аппарата ИиНД 500/75 «Тритон» при выполнении колоноскопии у 133 (68,6%) пациентов. Прибор подключался к инструментальному каналу колоноскопа при входе в сигмовидную кишку при минимальной инсуфляции воздуха в просвет. Контрольную группу составили 12 больных без органической патологии по данным колоноскопии, сопоставимые по полу и возрасту. Данный показатель в контроле составил 5,6±0,8 мм рт. ст.

Результаты и обсуждение

Определено, что в сигмовидной кишке чаще встречались размеры устья дивертикулов до 0,5 см и до 0,7 см, что отмечено в 29,4% и 21,1% наблюдений соответственно. Для тотального дивертикулёза характерен размер устья дивертикула более 1,0 см (6,1%). Выявлено, что при всех локализациях, за исключением слепой кишки, преобладали множество дивертикулов. В структуре ДБ встречались осложнённый дивертикулит (20,1%), ДБ с клиническими проявлениями (22,7%), кровотечения из дивертикулов (19,1%) и неосложнённый дивертикулит (18%). Группа больных с перфорацией дивертикула и развитием стеноза составила 19,1% наблюдений. Из них оперировано 97,3% больных. В группе ДБ с клиническими проявлениями, дивертикулитах, кровотечениях удельный вес женщин старше 60 лет выше в 4,7 раза. В группах со стенозом и перфорацией удельный вес мужчин до 50 лет выше в 5 раз.

Безусловно, большую клиническую значимость представляют варианты клинических проявлений в зависимости от стадии данной патологии. С этой целью была использована классификация Hansen O., Stock W. (1999 г.). Согласно полученным данным, стадия 0 — дивертикулёз выявлена у 44 больных (28,4%), стадия I — острый неосложнённый дивертикулит — в 35 наблюдениях (22,6%), стадия II — острый осложнённый дивертикулит в 65 случаях, из них А) перидивертикулит / флегмонозный дивертикулит — у 28 больных (18,0%), В) дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула) — в 11 случаях (7,1%), С) свободная перфорация дивертикула — у 26 пациентов (16,8%), стадия III — хронический дивертикулит — в 11 наблюдениях (7,1%).

Отмечено, что максимальная встречаемость неосложнённой дивертикулярной болезни приходится на возраст 68,4±1,8 лет. Несмотря на это, возраст больных при осложнённом дивертикулите, перфорации и стенозе при ДБ значительно снижался. При кровотечении средний возраст больных возрастает и составляет 73,0±1,5 лет. На основании этих данных можно полагать, что возникающее воспаление дивертикула не имеет прямой связи с теорией старения организма, как непосредственного механизма развития данного осложнения. Дивертикулёз и кровотечения из дивертикулов чаще встречаются у лиц старшей возрастной группы, что, по-видимому, характеризует наличие дегенеративных процессов в патогенезе образования дивертикула и возникающее кровотечение. На основании представленных данных отмечено преобладание женщин при стадиях заболевания O, I, IIА. При стадиях IIВ, IIС и III соотношение мужчин и женщин равное. Данный факт свидетельствует о предрасположенности женщин к дивертикулярной болезни, но развитие воспаления в дивертикуле не имеет связи с половой принадлежностью.

При оценке возрастной характеристики стадий ДБ выявлена тенденция к снижению среднего возраста больных с осложнённым течением заболевания — стадии IIА, IIВ, IIС и III в сравнении с общей группой. Минимальный средний возраст выявлен у больных со свободной перфорацией дивертикула. Повышение возрастного состава при III стадии заболевания, характеризующееся хроническим воспалением, в сравнении с группами IIВ и IIС, свидетельствует, по-видимому, о длительно текущем периоде заболевания со стёртой клинической картиной.

Больные с ДБ госпитализировались в клинику в различные сроки от начала заболевания. В первые сутки госпитализированы 46 пациентов (23,7%), в срок от 1 до 4-х суток — 115 больных (59,3%), 5 и более суток — 33 человека (17,0%). Больные с осложнённым дивертикулитом госпитализировались в клинику не менее чем через сутки после начала заболевания. Группа пациентов со стенозами и свищами госпитализировалась в клинику в срок более чем через 4 суток. При проведённом анализе частота клинических проявлений ДБ при различных вариантах её течения была следующая: болевой синдром выявлен у 162 (83,5%) пациентов, температурная реакция — в 46 случаях (23,7%) и дисфункция стула — в 90 наблюдениях (46,4%). При дивертикулитах с парадивертикулярным воспалением, перфорациях и стенозах во всех наблюдениях отмечен болевой синдром. Боль при кровотечениях из дивертикулов встречалась только в 30,8% наблюдениях, но у данной категории больных всегда отмечалась дисфункция стула. Несмотря на невысокий процент (23,7%) температурной реакции в общей группе больных, стойкое её повышение отмечено более чем у половины больных с осложнённым дивертикулитом и при развитии стенозов. Для всех стадий ДБ характерен болевой синдром, а при IIА, IIВ, IIС и III данный симптом выявлен у всех больных. Дисфункция стула наиболее часто выявляется при IIВ стадии. На основании клинического диагноза производился выбор метода лечения (табл. 1).

Консервативная терапия была эффективна у 158 пациентов (81,4%). Оперативное лечение потребовалось 36 больному (18,6%), при перфорации дивертикула — в 13,4%, при стенозах — 5,2% случаях. Послеоперационная летальность составила 2,8%. Характер операции определялся локализацией ДБ и вариантом осложнения (табл. 2).

Представленные данные показывают, что при перфорации дивертикула выполнялись как изолированные резекции дивертикула, так и резекция поражённой части кишки в 53,9 и 46,1% наблюдений соответственно. При развитии стеноза операцией выбора стала левосторонняя гемиколэктомия 60% пациентов.

Комплексное исследование различных вариантов ДБ, с нашей точки зрения позволило расширить представление о патогенезе и структурных изменениях, позволило выявить предикторы рецидивов и тяжёлого течения заболевания на основании не только клинико-биохимических показателей, но и данных инструментальных исследований и морфологических изменений стенки кишки.

Установлено, что дисплазия соединительной ткани (ДСТ) наблюдается у всех больных с ДБ, причём лёгкая степень — у 36,6% пациентов, умеренная — у 63,4% больных. Выявлено, что от степени дисплазии зависят варианты течения ДБ. Установлено, что при лёгкой степени дисплазии в спектре клинических проявлений встречались неосложнённая ДБ (24%), неосложнённый дивертикулит (11,1%), перфорация дивертикула (1,6%). При средней степени ДСТ в структуре ДБ преобладают кровотечения (25,4%) и осложнённый дивертикулит (22%). Отмечено, что перфорация дивертикула встречалась при средней степени ДСТ только у лиц моложе 60 лет. Стадия 0 выявлена только при лёгкой степени ДСТ. При маловыраженной дисплазии не встречается осложнённых стадий заболевания. При лёгкой степени ДСТ лиц в старшей возрастной группе было в 6,2 раза больше в сравнении с более молодой возрастной группой. Отмечено, что средний балл ДСТ снижался в возрастной группе старше 60 лет, как у мужчин, так и у женщин. В молодой возрастной группе средний балл ДСТ был выше на 8,6 — 22%, что свидетельствует о выраженных изменениях со стороны соединительной ткани.

Как показали результаты исследования, уровень лейкоцитов возрастал при развитии перфорации дивертикула и стенозах в 1,7 — 2,2 раза (p<0,05). Аналогичная тенденция прослеживалась и со стороны ЛИИ. Однако его величина повышалась не только при осложнённых дивертикулитах, стенозах и перфорациях дивертикула, но и при появлении кровотечения (на 70%, p<0,05). Максимальное значение ЛИИ выявлено в группах с перфорацией дивертикула и при развитии стеноза 4,5±1,1 и 4,2±0,8 соответственно. При оценке индекса резистентности организма отмечена устойчивая тенденция к снижению данного показателя, особенно при кровотечениях, перфорациях и стенозах (на 17% — 58%, p<0,01). Показатели РОН при всех вариантах течения ДБ оставались на низких значениях.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было выполнено 167 (86,1%) пациентам. Изменения со стороны толстой кишки, такие как спазм, наличие дивертикулов, утолщение стенки толстой кишки, наличие инфильтрата выявлены у 82 обследованных. Чувствительность данного метода составила 49,1%, специфичность 98%. Следует отметить, что наибольшую чувствительность данный метод имел в группах больных с осложнённым дивертикулитом и со стенозом и составил 87% и 75% соответственно.

Колоноскопия выполнена 133 (68,6%) пациентам с различными вариантами течения ДБ. Наличие дивертикулов в толстой кишке подтверждено в 100% наблюдений. При оценке внутрипросветного давления у 46 больных установлено его повышение при всех вариантах течения ДБ. Средний показатель внутрипросветного давления при ДБ составил 13,5±0,4 мм рт. ст. (p<0,05). Выявлена тенденция к снижению внутрипросветного давления у женщин старше 75 лет в сравнении с более молодой возрастной группой. Также отличался и характер повышения внутрипросветного давления при различных вариантах течения и стадиях ДБ. Максимальный уровень давления выявлен у пациентов с неосложнённым течением ДБ. При развитии осложнений ДБ отмечено снижение внутрипросветного давления. Минимальный уровень внутрипросветного давления отмечен при ДБ, осложнённой стенозом, который составил 9,0±1,0 мм рт.ст., что лишь в 1,6 раза выше группы контроля и на 43,75% ниже, чем у пациентов с неосложнённым течением данного заболевания. Снижение внутрипросветного давления до 12 мм рт. ст. и менее являлось неблагоприятным фактором. Данный показатель наиболее часто встречался у мужчин, что свидетельствует о предрасположенности данной категории больных к развитию осложнённого течения ДБ. Изучение данного критерия позволяет выявить группу больных с неблагоприятным прогнозом течения заболевания.

Установлено, что степень дисплазии влияет на внутрипросветное давление. Максимальный уровень давления отмечен при лёгкой степени дисплазии и превышал показатель контроля в 2,7 раза (p<0,05). При нарастании явлений дисплазии уровень внутрипросветного давления снижался на 27% (p<0,05). При этом концентрация общего оксипролина в плазме достоверно повышалась при всех степенях выраженности ДСТ (p<0,05). Однако при мало выраженной ДСТ выявлено повышение на 34% уровня общего оксипролина в плазме крови, а при умеренно выраженной — на 25%, что свидетельствует о различных процессах обмена коллагена. При оценке градации уровня общего гидроксипролина в зависимости от течения заболевания установлено, что данный показатель превышал данные контроля в 1,7 раза (p<0,05). Отмечено, что при развитии кровотечения показатель общего гидроксипролина снижался на 13% по сравнению с общей группой.

Безусловно, одним из морфологических критериев развития дивертикулов является изменение мышечных элементов слизистой и мышечной оболочки. В этой связи исследовано 38 биоптатов дивертикулов, которые локализовались в правой половине у 7 пациентов, в левой — в 31 наблюдении. Варианты клинических проявлений были следующими: осложнённый дивертикулит — в 5 наблюдениях, свободная перфорация дивертикула — у 23 больных, хронический дивертикулит — в 10 случаях. При микроскопическом исследовании выявлялись особенности гистологического строения стенок дивертикулов, обусловленные их локализацией и развитием осложнений. В морфологической картине выявлены выраженная диффузная воспалительная инфильтрация, неравномерное разрушение мышечной пластинки в дне дивертикула и мышечной оболочки, инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и эритроцитами в зоне мышечной пластинки, которая местами представлена 1-2 рядами миоцитов.

Установлено, что тонкая часть мышечной пластинки находится в области дна, а толстые участки в районе устья. Было отмечено различие в строение мышечной пластинки слизистой оболочки. Так, для правой половины толстой кишки характерен максимальный разброс в толщине мышечной пластинки от полного её отсутствия до максимальной толщины. На основании проведённого анализа установлено, что при осложнённом дивертикулите определяется утолщение мышечной пластинки устья дивертикула. В зависимости от возникших осложнений данная тенденция сохранялась и достигала наибольшего значения при стенозах. В тоже время происходило её истончение в области дна дивертикула, и она может отсутствовать при стенозах.

При морфологической оценке мышечной оболочки определялось её утолщение во всех наблюдениях. Мышечный слой толстой кишки был представлен 2 слоями плотно лежащих миоцитов. На основании проведённого анализа отмечено, что максимальное утолщение мышечной оболочки происходило при локализации дивертикула в сигмовидной кишке, минимальное утолщение отмечалось в правой половине толстой кишки — в 1,7 раз (p<0,05). При оценке в зависимости от осложнений заболевания максимальная толщина мышечной оболочки выявлена при стенозах и свищах.

При оценке качества жизни больных установлено его снижение при осложнённом течении ДБ. Рецидив заболевания влияет на снижение жизненной активности, психического здоровья и интенсивность боли. Физическое и психическое самочувствие пациентов значительно ухудшается при кровотечениях и рецидиве заболевания. Общие показатели физического компонента здоровья и психического компонента здоровья не имеют достоверного различия у больных с оперативным лечением и без него. Установлено, что выздоровление наблюдалось чаще в возрастных группах до 75 лет в 38,7%. В то же время и максимальное количество рецидивов заболевания отмечалось в данных возрастных группах (в 33 наблюдениях, 17%), причём в возрастной группе до 60 лет чаще у мужчин, чем у женщин. В возрастных группах старше 60 лет рецидив выявлен только у женщин. Установлено, что благоприятное течение наблюдалось при неосложнённой ДБ и свободной перфорации дивертикула. Следует отметить, что рецидив заболевания встречался при кровотечениях в 7,8% случаях, при дивертикулите с парадивертикулярным воспалением — в 5,6% наблюдениях и при неосложнённом дивертикулите — у 5,0% больных. Выявлено, что на рецидивное течение влияет ДСТ и уровень внутрипросветного давления. Так, увеличение частоты встречаемости признаков ДСТ, приводит к достоверному увеличению числа рецидивов. При рецидивном течении заболевания внутрипросветное давление достоверно снижалось на 7,3% (p<0,05).

С целью доказательности полученных результатов нами исследованы возможности многомерных методов математической статистики: дисперсионного, факторного, множественного регрессионного и дискриминантного анализов. При углублённом анализе установлено, что из исследованных 27 клинических, лабораторных и морфологических показателей, влияющими на рецидив заболевания, клинически значимыми являются возраст (61-68 лет), осложнения, длительность заболевания (более 4 лет), размер устья дивертикула (менее 0,6 см и более 1,0 см), лейкоцитарный индекс интоксикации (более 2,4 условных единиц), максимальное количество рядов мышечной пластинки слизистой и мышечной оболочек (более 8,3 и 84 соответственно). При исследовании только клинических данных с исходом заболевания коэффициент регрессии составил 0,7, судя по β-коэффициенту и t- критерию наибольший вклад в регрессию вносит продолжительность всей болезни. По-видимому, увеличение продолжительности болезни от момента появления первых признаков заболевания ведёт к формированию необратимых изменений в стенке кишки и дивертикула и является прогностическим критерием рецидива заболевания.

При включении в регрессионный анализ лабораторных показателей, таких как лейкоцитарный индекс интоксикации, индекс резистентности организма уровень объяснённой регрессии увеличивается до 79%. Последним этапом в анализ включены гистологические параметры, которые усилили регрессию до 83%. Установлено, что такие показатели как максимальное количество рядов миоцитов мышечной пластинки и мышечной оболочки вносят наибольший вклад в уровень объяснённой регрессии признаков и прямо коррелируют с неблагоприятным исходом заболевания.

Таким образом, для прогнозирования течения дивертикулярной болезни необходим комплексный анализ возраста больных, стадии заболевания и его длительности, диаметра устья дивертикулов, суммы альтернативных признаков неблагополучия, лейкоцитарного индекса интоксикации, реактивного ответа нейтрофилов, количества рядов миоцитов мышечной пластинки слизистой и мышечной оболочек. Их доказательность превышает 70%. Уровень внутрипросветного давления в толстой кишке может выступать критерием осложнённого течения ДБ.

Выводы

При дивертикулярной болезни дисплазия соединительной ткани в виде лёгкой и умеренной степени выраженности наблюдается во всех случаях. У больных старше 60 лет частота лёгкой степени дисплазии возрастает. В спектре клинических проявлений при лёгкой степени дисплазии преобладает неосложнённое течение заболевания (35,1%), при умеренной — кровотечения (25,4%) и осложнённый дивертикулит (22%).

Давление в толстой кишке при дивертикулярной болезни повышается в 2,4 раза. Максимальный уровень давления наблюдается при начальной стадии заболевания. При появлении осложнений отмечается его снижение (на 60%). Умеренная степень дисплазии соединительной ткани, по сравнению с лёгкой, сопровождается уменьшением внутрипросветного давления на 27%.

В мышечной пластинке слизистой оболочки парадивертикулярной области выраженность изменений возрастает при локализации дивертикулов в правой половине толстой кишки. Утолщение мышечной пластинки в устье дивертикула максимально при стенозах. Утолщение мышечной оболочки наиболее значительно в сигмовидной кишке. При развитии осложнений выявленные нарушения прогрессируют.

Качество жизни пациентов при дивертикулярной болезни определяется вариантами клинических проявлений, возрастом больных, частотой рецидива заболевания и степенью эффективности лечения. Более подвержены изменениям физический и психический компоненты здоровья при осложнённом течении заболевания. После хирургического лечения отмечается их позитивная динамика.

Для прогнозирования течения дивертикулярной болезни необходим комплексный анализ возраста больных, стадии заболевания и его длительности, диаметра устья дивертикулов, лейкоцитарного индекса интоксикации, реактивного ответа нейтрофилов, количества рядов миоцитов мышечной пластинки слизистой и мышечной оболочек. Их доказательность превышает 70%.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Рыбачков В.В. — концепция и дизайн исследования, ответственность за целостность всех частей статьи, редактирование; Дряженков И.Г. — набор материала, ответственность за целостность всех частей статьи, написание текста, редактирование; Красильникова (Таратынова) З.В. — набор материала, обработка фактического материала, статистическая обработка данных, написание текста; Кабанов Е.Н. — набор материала; Тевяшов А.В. — набор материала; Дубровина Д.Е. — набор материала, редактирование; Авакян Е.И. — набор материала.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Authors’ participation. All authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Rybachkov VV — concept and design of the study, responsibility for the integrity of all parts of the article, editing; Dryazhenkov IG — a set of material, responsibility for the integrity of all parts of the article, text writing, editing; Krasilnikova (Taratynova) ZV — a set of material, processing of factual material, statistical data processing, text writing; Kabanov EN — a set of material; Teviashov AV — a set of material; Dubrovina DE — a set of material, editing; Avakian EI — a set of material.

Financing

The work was carried out without sponsorship.