Опыт обучения врачей принципам рациональной фармакотерапии на примере пациентов с падением в стационаре

Введение

Геронтологические пациенты относятся к разряду уязвимых категорий по риску развития неблагоприятных лекарственных реакций (далее — НЛР) [1-3]. Это обусловлено, в том числе, индивидуальными физиологическими особенностями стареющего организма, высоким бременем хронических заболеваний, требующих назначения большого количества лекарственных средств (далее — ЛС), изменением фармакокинетических параметров ЛС, опасностью возникновения потенциальных межлекарственных взаимодействий (МВ), что требует осуществления пациентоориентированного подхода [4]. Особенности назначения геронтологическим пациентам фармакотерапии должно следовать основному принципу доказательной медицины — всесторонней оценки не только ожидаемой пользы, но и прогнозирования потенциального вреда от назначенных ЛС и их комбинаций [5][6]. Выявление триггеров развития НЛР может иметь важное практическое значение для принятия решений при выборе тактики лечения пациента старшей возрастной группы, так как одним из проявлений НЛР считается лекарственно-индуцированное падение. В целом, для пациентов пожилого и старческого возраста падения считаются весьма характерным и частым явлением, однако при многофакторности данного явления, есть достоверно подтверждённая связь между применением ЛС и возникновением этого серьёзного неблагоприятного явления (далее — СНЯ) [7-9].

В зарубежной и отечественной литературе широко представлены публикации, подтверждающие причину падения, как полипрагмазией, так и приёмом некоторых ЛС, отнесённых к ЛС, способным повышать риск падения (далее ЛСПРП) [9][10]. Особенно опасными падения могут стать для пациентов с остеопорозом, так как любая травма, в том числе падение с высоты собственного роста, может стать причиной низкоэнергетического перелома.

Как правило, лекарственно-индуцированные падения возникают от назначения ЛС, которые обоснованно и часто назначают геронтологическим пациентам, согласно предписаниям стандартов лечения [10]. Однако, при наличии других независимых факторов риска падений (возраст старше 75 лет, женский пол, синдром старческой астении, склонность к ортостатической гипотензии, офтальмологические заболевания, депрессия, бессонница, анемия, хронический болевой синдром, дизурические расстройства, шаткость походки и др.) назначение того или иного ЛС может повысить риск падения вследствие своих фармакологических эффектов, к которым могут быть отнесены: нарушение равновесия, чрезмерной седации, ухудшение когнитивных функций, развитие ортостатической гипотензии, брадикардии, аритмии, изменение водно-солевого обмена, ухудшение остроты и чёткости зрения [11][12]. Концепция непрерывного профессионального образования врачей, среднего медицинского персонала, а также обучение самих пациентов, склонных к падениям может привести к снижению частоты этого явления путём многофакторной интервенции — обеспечения безопасности окружающей среды, коррекции проблем со зрением, борьбой с полипрагмазией, отказом от применения ЛСПРП, особенно психоактивных ЛС [7][13-15].

В связи с вышеуказанным, представляется весьма интересным не только установление взаимосвязи между выраженностью полипрагмазии и частотой падений у пациентов старческого возраста, но и оценка влияния осведомлённости медицинского сообщества о данной проблеме на степень выраженности полипрагмазии у пациентов старческого возраста кардиологического профиля.

В 2017 году для работников многопрофильного геронтологического стационара г. Москвы проводился выездной цикл обучения по основам рациональности и безопасности фармакотерапии на основе принципов доказательной медицины. Оценка лекарственных назначений (аудит лекарственных назначений) проводился до и после обучения врачей многопрофильного геронтологического стационара на цикле повышения квалификации по теме «Полипрагмазия в лечебно-профилактической организации: проблема и решение» 36 академических часов. Во время обучения сотрудники кафедры клинической фармакологии и терапии им. академика Б.Е. Вотчала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России представили современные данные о полипрагмазии и рисках развития НЛР, методы борьбы с полипрагмазией путём использования клинико-фармакологических инструментов, принципы пациентоориентированности [2][13][14]. Обучающимся были представлены стратегии по профилактике НЛР, в виде лекарственно-индуцированного падения. Дополнительно были предоставлены данные о стратегии многофакторных вмешательств, направленных на выявление факторов риска падения, их стратификацию, оценку безопасности среды для пациентов, мероприятия по репортированию о факте падения, устранению причин падения, проведение школ пациентов по данной проблеме, обучение медицинского персонала [4][13].

Цель и задачи

Целью исследования явилось проведение аудита лекарственных назначений у пациентов старческого возраста в условиях стационара до и после проведения образовательного цикла «Полипрагмазия в лечебно-профилактической организации: проблема и решение» для врачей клинических специальностей.

Материалы и методы

Нами были обследованы и проанализированы данные пациентов старческого возраста (75 лет и старше), госпитализированных в терапевтические отделения многопрофильного геронтологического стационара. Выявлялись факт падения и его обстоятельства (время и место падения, последствия), меры по минимизации последствий, проведение аудита лекарственных назначений с выявлением полипрагмазии, её выраженностью и числом назначенных ЛСПРП, а также меры по профилактике повторного падения, в том числе в виде депрескрайбинга.

В ретроспективную группу были включены данные пациентов старше 75 лет за период 2011-2016 гг., испытавших падение в период госпитализации (160 пациентов: 31 мужчин и 129 женщин), получавших лечение в условиях терапевтических отделений многопрофильного геронтологического стационара до проведения образовательного цикла. В проспективную группу были включены данные пациентов аналогичного возраста (101 пациент: 26 мужчин и 75 женщин), перенёсших падение в стационаре, в период 2017-2020 гг. после проведения обучения врачей.

Критериями включения явились: возраст старше 75 лет, наличие сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) как основного, отсутствие падения в анамнезе, физическая самостоятельность и мобильность, одновременное назначение более 5 ЛС.

Лекарственный аудит проводили с применением «Светофорной классификации ЛСПРП», как клинико-фармакологическим инструментом, позволяющим выявить потенциально неблагоприятные ЛС (ПНЛС), риск применения которых повышает риск падения [4][10][16-18]. Согласно «Светофорной классификации ЛСПРП» для проведения аудита лекарственные средства были разделены на три подгруппы «ЛС, влияющие на функцию ССС», «ЛС, влияющие на функцию ЦНС» и «ЛС других фармакологических групп».

Результаты

Ретроспективную группу (группа I, до обучения врачей) составили пациенты старше 75 лет кардиологического профиля: 160 человек, 31 мужчин и 129 женщин, среднего возраста 87,4±5,2 лет. В среднем число имеющихся заболеваний в группе составило 8,56±2,3. Падение у пациентов данной группы фиксировалось в дневниках, и при возникновении травмы, выносилось в диагноз. Вредоносными падениями (с возникновением повреждения, кровотечения или травмы) явились в 87 случаях (54,4%), причём в 34 случаях (21%) падение привело к развитию перелома, что косвенно свидетельствует о наличии у пациентов снижения минеральной плотности костей, т. е. остеопороза. Следует отметить, что наличие остеопороза можно было предположить у большего числа пациентов, однако невозможность полноценно проведённого обследования по уточнению минеральной плотности костной ткани не позволило это сделать.

Проспективная группа (группа II, после обучения врачей) состояла из 26 мужчин и 75 женщин, среднего возраста 85,92±6,3. Показатель полиморбидности составил 8,6±2,4. Общее число вредоносных падений составило 77 (76,2%), в 16 случаях (15,8%) падение привело к травме — перелому конечности в типичном месте или костей черепа/позвоночника.

Необходимо отразить, что в связи с введением стандартных операционных протоколов (СОПов) по повышению безопасности пациентов в стационаре (2017-2018 гг.) для проспективной группы наблюдается предоставление более подробных отчётов, свидетельствующих об обстоятельствах падения и оценки состояния пациентов в первые сутки после него.

Пациенты обеих групп практически не отличались по возрасту, однако по гендерному признаку отмечалось различие в сторону увеличения количества мужчин в проспективной группе. Количество имеющихся заболеваний также было практически идентично.

Общее число назначаемых ЛС (см. табл. 2) у пациентов проспективной группы было достоверно ниже, так как практически не присутствовали среди назначений ноотропные, антиоксидантные, витаминные, бромсодержащие ЛС. Пациентам ретроспективной группы достоверно чаще назначались иАПФ, тиазидные диуретики, нитраты из подгруппы «ЛС, влияющие на функцию ССС» согласно «Светофорной классификации ЛСПРП» (76,3% против 53,5%; 69,4% против 44,6%; 28,1% против 11,9%; p <0,05, соответственно). Из подгруппы «ЛС, влияющие на функцию ЦНС» согласно «Светофорной классификации ЛСПРП» пациентам проспективной группы практически не назначались трициклические антидепрессанты, седативные ЛС, бензодиазепины, циннаризин, бетагистин. Достоверно реже назначался дифенгидрамин (антигистаминное ЛС 1-го поколения) (табл. 2).

Одновременное число назначенных ЛС в группе I составило 9,48±2,6. После падения лекарственных аудит проводился в двух случаях — у пациентки С., 86 лет, при назначении бета-адреноблокаторов, падение возникло на фоне брадикардии до 48 уд. в мин. и ортостатической гипотонии, и у пациентки В. у которой падение возникло при развитии гиперкалиемии и брадикардии, в каждом из этих случаев был проведён лекарственный аудит и отменены или уменьшены дозировки антигипертензивных ЛС [16].

Выраженность полипрагмазии в группе II составила 7,12±1,9 ЛС. Падение, как факт, устанавливалось медперсоналом и фиксировалось в истории болезни, что в 57 случаев (56,3%) привело в дальнейшем к совместному осмотру лечащим врачом с заведующим отделения и пересмотру тактики лечения. В 24 случаев (23,5%) после падения были проведены изменения в лекарственной терапии, путём отмены фармакопрепаратов, либо назначенных с недостаточной доказательностью эффективности (этилметилгидроксипиридина сукцинат), либо относящихся к потенциально неблагоприятным ЛС (циннаризин, бетагистин).

Следует отметить, что администрацией многопрофильного стационара г. Москвы в 2017-2018 гг. в рамках стратегии безопасности пациентов были внедрены ряд мер по борьбе с падениями: проведение комплексной гериатрической оценки (КГО) при госпитализации с оценкой риска падений; обучение медицинского персонала, проведение занятий в Школе здоровья для пациентов и их близких. В Школе здоровья формируются принципы ответственного отношения к своему здоровью, мотивации к ведению здорового образа жизни, сохранения физической и социальной активности, адекватных физическому состоянию, поведенческих привычек и навыков, что играет важную роль в мотивировании пациентов. Перечисленные меры были внедрены в клиническую практику согласно клиническим рекомендациям по профилактике падений у пациентов пожилого и старческого возраста [7].

Внедренная в практику КГО, с выявлением синдрома старческой астении и факторов риска падений привела к более частому выявлению пациентов, подверженных падению, в то время как ранее, до 2017 года, такая стратификация не проводилась. Пациенты с синдромом астении относятся к группе высокого риска падения, в связи с чем, знание о наличии данного состояния позволяет предпринимать более энергичные усилия по профилактике падений.

Заключение

Таким образом, обучение врачей в рамках концепции непрерывного профессионального образования призвано повышать качество оказываемой медицинской помощи. Образование врачей по обеспечению надлежащего уровня качественной медицинской помощи должно включать не только повышение знаний по эффективности назначаемых ЛС, но и прогнозирование рисков развития нежелательных лекарственных реакций от проводимой терапии [4][13]. Администрация многопрофильного геронтологического стационара путём обучения врачей и пациентов, внедрения стратегии безопасности способствует повышению качества оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Этическая экспертиза

Дизайн исследования был одобрен Локальным этическим комитетом при ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2016 году.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Ильина Е.С. — общая концепция и дизайн исследования, написание текста, статьи ответственность за целостность всех частей статьи; Богова О.Т. — общая концепция дизайна исследования, редактирование и ответственность за логичность всех частей текста; Савельева М.И., Доскина Е.В. — разработка дизайна исследования, статистическая обработка данных, редактирование текста; Шалыгин В.А. — статистическая обработка материала, подготовка информации для анализа данных; Черняева М.С. Горбатенкова С. В. — общая концепция и дизайн исследования, сбор и обработка клинического материала; Сычев Д.А. — разработка общей идеи пациентоориентированного подхода к использованию лекарственных препаратов.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

ADDITIONAL INFORMATION

Ethical review

The design of the study was approved by the Local Ethics Committee at the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education in 2016.

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Authors’ participation

All the authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Ilyina ES — general concept and design of the study, writing of the text, articles responsibility for the integrity of all parts of the article; Bogova OT — general concept of research design, editing and responsibility for the consistency of all parts of the text; Savelyeva MI, Doskina EV — research design development, material set, statistical data processing, text editing; Shalygin VA — statistical processing of material, preparation of information for data analysis; Chernyaeva MS, Gorbatenkova SV — general concept and design of the study, collection and processing of clinical material; Sychev DA — development of the general idea of a patient-oriented approach to the use of medicines.

Acknowledgments

The work was carried out without sponsorship.