Особенности поражения нервной системы при герпесвирусных инфекциях

Введение

Актуальность герпесвирусных заболеваний определяется широким их распространением, полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения вплоть до развития летальных исходов [1-3].

Из представителей этого семейства наиболее распространены вирусы простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1,2), Варицелла-Зостер вирус (VZV), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6). Герпесвирусы вызывают самые разнообразные заболевания, среди которых поражения нервной системы занимают ведущее место. Они проявляются чаще в виде менингоэнцефалитов, энцефалитов, менингитов [1][2][4][5].

Герпетические менингоэнцефалиты, вызываемые ВПГ-1,2, являются наиболее тяжёлыми среди всех вирусных поражений нервной системы у детей. Это объясняется прямым цитопатическим действием вируса с формированием очагов некроза в коре головного мозга, что приводит к высокой летальности (до 50-70%) и инвалидизации (50-65%) [1][2][6]. Менингиты, вызываемые ВПГ-1,2, встречаются в основном у взрослых и протекают благоприятно.

Поражения нервной системы при ветряной оспе развиваются редко (от 0,1 до 7,5% случаев) и наблюдаются чаще у детей с 4 до 6 лет. Генез неврологических расстройств обусловлен непосредственным размножением вируса в нервной ткани, а также инфекционно-аллергическим поражением ЦНС. Они проявляются чаще в виде энцефалитов и менингоэнцефалитов (83,6%), реже — в виде серозных менингитов (5,5%), полирадикулоневритов (4,1%) и не зависят от тяжести ветряной оспы [3][7][8]. Наиболее типичными симптомами являются мозжечковые и вестибулярные нарушения (около 50%). Менингонцефалиты встречаются реже, но протекают значительно тяжелее с нарушением сознания и появлением тонико-клонических судорог. Течение и исходы в большинстве случаев благоприятные [2][7][8].

В структуре неврологических нарушений при опоясывающем герпесе ведущее место занимают поражения периферической нервной системы. Серозный менингит наблюдается у 2% больных и, как правило, протекает на фоне корешковых болей, расстройств чувствительности, невралгий. Менингоэнцефалит при опоясывающем герпесе характеризуется угнетением сознания, судорогами, развитием менингеальных, очаговых симптомов, атаксии [3][9].

При инфекции, вызванной ВЭБ, нервная система поражается редко (до 5%). Наблюдаются энцефалиты, менингиты, полинейропатии (синдром Гийена-Барре), поперечные миелиты, невриты лицевого и зрительного нервов, множественные невропатии, плексопатии [1][2][4]. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, при стволовой локализации процесса возможен летальный исход [6].

При цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) одной из наиболее тяжёлых форм является энцефалит, развивающийся у детей раннего возраста и пациентов с иммунодефицитами [6][10]. Для врождённой ЦМВИ характерно формирование очагов некроза в стенках желудочков и прилегающем белом веществе — вентрикулоэнцефалиты [1][5][6][10].

ВГЧ-6 у детей первого года жизни вызываетчаще энцефалические реакции или энцефалиты; у детей в возрасте до трёх лет — фебрильные судороги или субфебрилитет с кишечными расстройствами [1][6][11][12].

Таким образом, актуальность поражений нервной системы при герпесвирусных инфекциях определяется полиморфизмом клинических проявлений, тяжестью течения и неблагоприятными исходами.

Цель исследования — выявить особенности поражениянервной системы при герпесвирусных инфекциях в современных условиях.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 60 больных с поражениями нервной системы при герпесвирусных инфекциях, госпитализированных в ГБУЗ ЯО «Инфекционная клиническая больница» в 2015-2021 гг.

Результаты и их обсуждение

Распределение больных с поражением центральной нервной системы при герпесвирусных инфекциях по годам наблюдений представлено на рис. 1. Наибольшее количество пациентов отмечалось в 2017 году, с 2018 года наблюдалось снижение заболеваемости.

Заболевания, вызванные ВПГ-1,2, регистрировались у 10 (16,7%), VZV-инфекции — у 47 (78,3%), ВЭБ-инфекция — у 3 (5,0%) человек. В группе больных VZV-инфекцией преобладали пациенты с опоясывающим герпесом — 27 (57,4%). Структура поражений нервной системы при герпесвирусных инфекциях по годам наблюдений представлена в табл. 1.

В возрастной структуре больных незначительно преобладали дети — 32 (53,3%) человека (рис. 2).

Характер поражений нервной системы (рис. 3) был представлен в виде серозного менингита — у 29 (48,3%), менингоэнцефалита — у 26 (43,3%), энцефалита — у 5 (8,4%) пациентов. Серозные менингиты диагностировались преимущественно при VZV-инфекции — у 24 (82,8%) больных, чаще при опоясывающем герпесе — у 15 (62,5%), чем при ветряной оспе — у 9 (37,5%) (табл. 2).

Менингоэнцефалиты регистрировались при всех инфекциях: при ВПГ-1,2 — у 5 (19,2%), при VZV — у 18 (69,2%), при ВЭБ — у 3 (11,6%) больных. Поражение нервной системы при ВЭБ-инфекции протекало всегда в виде менингоэнцефалита. Энцефалиты наблюдались только у больных с ветряной оспой — 5 человек.

Заболевания, вызванные ВПГ-1,2, отмечались у 10 больных (7 взрослых и 3 детей в возрасте до одного года) и протекали у всех детей с менингоэнцефалитами, а у взрослых — преимущественно с менингитами (71,4%). Поражения нервной системы при ветряной оспе диагностировались у 20 детей, из них у 6 (30,0%) детей в виде менингоэнцефалита, у 5 (25,0%) — энцефалита и у 9 (45,0%) — менингита. У взрослых нервная система при ветряной оспе оставалась интактной. Больных с опоясывающим герпесом было 27, из них 7 детей и 20 взрослых. У детей преобладали менингоэнцефалиты (у 5 — 71,4%), тогда как у взрослых — менингиты (у 13 — 65,0%). В данной группе случаев энцефалита не было. Менингоэнцефалит при ВЭБ-инфекции регистрировался у одного ребёнка и двух взрослых.

Поражения нервной системы при герпесвирусных инфекциях наблюдались преимущественно в среднетяжёлой форме — у 40 (66,7%); в тяжёлой степени — у 20 (33,3%) больных. У 13 (21,7%) пациентов заболевания протекали с осложнениями: отёком головного мозга и гидроцефалией при менингоэнцефалитах, вызванных ВПГ-1,2; невритом тройничного и лицевого нервов при VZV-инфекциях.

Больные поступали в стационар на 6,15±0,45 день болезни. Подъём температуры тела до 38,5ºС отмечался у 36 (60,0%), от 38,6ºС до 39,5ºС — у 19 (31,7%) и выше 39,6ºС — у 3 (5,0%) человек. Нормализация температуры тела наступала на 9,0±0,58 день болезни. Неврологическая симптоматика появлялась на 4,10±0,52 день от начала высыпаний. Головная боль отмечалась у 47 (78,3%) пациентов; рвота — у 36 (60,0%) человек кратностью 3,02±0,62 раз и длительностью 1,86±0,41 дня. Катаральный синдром выявлялся у 57 (95,0%) больных: в виде гиперемии и зернистости задней стенки глотки у 52 (91,2%), ринита и кашля у 5 (8,8%). При VZV-инфекции у 46 (97,9%) пациентов отмечалась пятнисто-папулёзно-везикулёзная сыпь на коже и видимых слизистых оболочках с длительностью периода высыпаний — 3,58±0,39 дня. У больных с инфекциями, вызванными ВПГ-1,2 и ВЭБ, высыпаний не было. Офтальмогерпес регистрировался у 5 (18,5%) пациентов с опоясывающим герпесом.

Менингеальный симптомокомплекс был неполным, неярко выраженным и выявлялся у 46 (76,7%) больных. Наиболее часто определялись ригидность затылочных мышц (1,89±0,32 см) — у 37 (80,4%) и симптом Кернига — у 22 (47,8%), а также симптомы Бехтерева — у 13 (28,3%) и Брудзинского — у 8 (17,4%) человек. У 10 пациентов (16,7%) наблюдались боли при движении и давлении на глазные яблоки, светобоязнь. Только у 2 (20,0%) детей в возрасте до одного года определялись менингеальные знаки в виде умеренно выбухающего большого родничка и симптома Лесажа.

Очаговая симптоматика отмечалась у 39 (65,0%) больных в виде: нарушения сознания — у 9 (23,1%), мозжечковой атаксии — у 7 (17,9%), дезориентации в пространстве и времени, нарушения речи — у 6 (15,4%), тонико-клонических судорог — у 4 (10,3%), пареза конвергенции — у 5 (12,8%), снижения рефлексов и мышечного тонуса в конечностях — у 8 (20,5%). Мозжечковая атаксия регистрировалась только при VZV-инфекции, при этом изолированный церебеллит отмечался исключительно при ветряной оспе. У больных опоясывающим герпесом мозжечковая атаксия всегда сочеталась с менингитом.

В ликворограмме отмечались умеренный лимфоцитарный плеоцитоз до 200,29±21,43 (клеток в мкл), нормальное содержание белка (56,33±3,79 мг/л), глюкозы (3,15±0,19 ммоль/л) и хлоридов (110,6±1,32 ммоль/л). При исследовании ликвора методом ПЦР определялись ДНК ВПГ-1,2 и ДНК ВЭБ у всех больных с соответствующими инфекциями; ДНК-VZV — у 22 пациентов (81,5%) с опоясывающим герпесом и у 8 (40,0%) человек с ветряной оспой. У всех больных с VZV-инфекцией в мазке содержимого везикул выявлялась ДНК возбудителя методом ПЦР. Визуализация головного мозга (МРТ, КТ, УЗИ) была проведена 24 (40,0%) больным.

Всем пациентам назначали этиотропное лечение ацикловиром для внутривенного введения, дегидратационную терапию (маннитол, фуросемид, ацетазоламид), 17 (28,3%) больным — иммуноглобулин для внутривенного введения, 54 (90,0%) — инфузионную терапию. Глюкокортикостероиды (дексаметазон) получали 24 (40,0%) пациента. Больным с вторичным инфицированием элементов сыпи при VZV-инфекции применялась антибактериальная терапия.

Средний койко-день составил 13,17±0,65. Летальных исходов не было. Герпетическая инфекция, вызванная ВПГ-1,2, привела к инвалидизации у 3 (5,0%) детей в возрасте до года. Переведены в неврологическое отделение 9 (15,0%) больных. Выписаны на амбулаторный режим под диспансерное наблюдение невролога 49 (81,7%) человек.

Заключение

Результаты проведённого исследования показали, что среди всех больных превалировали пациенты с VZV-инфекцией — 78,3%. Спектр поражений нервной системы был представлен в виде серозного менингита (48,3%), менингоэнцефалита (43,3%), энцефалита (8,4%). Менингоэнцефалиты регистрировались при всех инфекциях, энцефалиты — только при ветряной оспе, серозные менингиты — преимущественно при VZV-инфекции (82,8%), чаще при опоясывающем герпесе (62,5%). Герпетическая инфекция, вызванная ВПГ-1,2, у всех детей до года проявлялась менингоэнцефалитами, у взрослых — преимущественно менингитами (71,4%). Среди детей с ветряной оспой регистрировались менингиты (45,0%), менингоэнцефалиты (30,0%), энцефалиты (25,0%). У взрослых поражения нервной системы при ветряной оспе не наблюдалось. У детей с опоясывающим герпесом преобладали менингоэнцефалиты (71,4%), у взрослых — менингиты (65,0%), энцефалитов не было. Менингеальный симптомокомплекс отмечался у 76,7%, очаговая симптоматика — у 65,0% больных. Мозжечковая атаксия регистрировалась только при VZV-инфекции, изолированный церебеллит — исключительно при ветряной оспе. Герпетическая инфекция, вызванная ВПГ-1,2, у всех детей в возрасте до года характеризовалась тяжёлым течением с осложнениями и инвалидизацией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Ешмолов С.Н. — концепция и дизайн исследования, набор материала, обработка фактического материала, статистическая обработка данных; Климовицкая Е.Г. — концепция и дизайн исследования, набор материала, написание текста, редактирование; Кузьмина М.Н. — концепция и дизайн исследования, набор материала, написание текста, редактирование; Ситников И.Г. — ответственность за целостность всех частей статьи, редактирование.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Authors’ participation

All authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Eshmolov SN — concept and design of the study, set of material, processing of factual material, statistical data processing; Klimovitskaya EG — concept and design of the study, set of material, writing of text, editing; Kuzmina MN — concept and design of the study, set of material, writing of text, editing; Sitnikov IG — responsibility for the integrity of all parts of the article, editing.

Financing

The work was carried out without sponsorship.