Критерии отбора пациентов для выполнения поэтапной паратиреоидэктомии

Введение

Минимально инвазивные вмешательства в хирургии с течением времени вызывают всё больший интерес, что способствует появлению и разработке новых технологий. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ), радикальным лечением которого является только хирургическое, не является исключением. Для малоинвазивного хирургического лечения этого заболевания разработан целый ряд малоинвазивных ультразвук-контролируемых методик. К ним относятся инъекции кальцийтриола и склерозантов в ткань околощитовидной железы (ОЩЖ), радиочастотная, микроволновая и лазерная аблация [1][2]. Одной из наиболее перспективных методик является чрескожная лазерная аблация (ЧЛА).

Паратиреоидэктомия, выполняемая скальпелем или с помощью эндоскопического оборудования, подразумевает одномоментное удаление увеличенной ОЩЖ (одномоментная паратиреоидэктомия). В отличие от неё, минимально инвазивная ультразвук-контролируемая паратиреоидэктомия с использованием ЧЛА предполагает прицельное поэтапное удаление (поэтапная паратиреоидэктомия) увеличенной железы без ущерба окружающей ткани [3][4].

В научной литературе, посвящённой применению данных малоинвазивных методик, немало встречается работ, указывающих на их эффективность. Так, Jiang T et al., Пампутис С. Н. с соавт. и Xiao-Jing Cao et al. [5–7] указывают на эффективность ЧЛА, в результате которой происходит снижение основных лабораторных показателей (уровней паратиреоидного гормона и ионизированного кальция). Авторы Zhao J et al. и Haoyang Ma et al. [8][9] считают, что микроволновая аблация (МВА) является эффективным способом лечения ПГПТ с техническим успехом в 100% и клиническим успехом в 89,4% случаев [10][11]. При этом результаты одномоментной паратиреоидэктомии и МВА считаются сопоставимыми [12], но МВА приводит к значительно меньшей кровопотере, значительно меньшим временным затратам и значительно меньшему косметическому дефекту на шее [13].

На фоне положительных оценок малоинвазивных ультразвук-контролируемых методик, встречаются исследования, указывающие на больший риск развития персистенции заболевания по сравнению с одномоментной паратиреоидэктомией. Причина, по мнению авторов, заключается в том, что при одномоментной паратиреоидэктомии удаление ОЩЖ происходит под прямым визуальным наблюдением, а при поэтапной паратиреоидэктомии только при УЗ-наблюдении [14].

При наличии объективных преимуществ минимально инвазивной поэтапной паратиреоидэктомии под УЗ-навигацией не сформированы чёткие показания к её выполнению и отсутствует единое мнение о её эффективности, что говорит о необходимости проведения дальнейших целенаправленных исследований [15].

Несмотря на это, хирурги, владеющие поэтапной минимально инвазивной УЗ-контролируемой паратиреоидэктомией, считают её безопасным и эффективным способом устранения причины ПГПТ [16][17].

Цель исследования. Формирование критериев отбора пациентов с первичным гиперпаратиреозом для выполнения поэтапной паратиреоидэктомии.

Материалы и методы

По результатам прямого ретроспективного исследования данных за 2012–2020 гг., в клинике хирургических болезней Ярославского государственного медицинского университета было выполнено оперативное лечение в виде поэтапной паратиреоидэктомии 61 пациенту с первичным гиперпаратиреозом. Средний возраст в исследуемой группе составил 57,12±12,3 года. Согласно требованиям этического комитета от всех пациентов получено информированное согласие на выполнение обследования.

Для подтверждения диагноза ПГПТ использовали лабораторную диагностику: определение уровней паратиреоидного гормона (ПТГ) и ионизированного кальция (Са⁺⁺), щелочной фосфатазы (ЩФ), фосфора (Р) и витамина Д; в суточной моче определяли экскрецию кальция (Са _{сут. м.}). В качестве топической диагностики использовали УЗИ околощитовидных желёз (УЗИ ОЩЖ), тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию с определением уровня ПТГ (ТАПБ/ПТГ).

В качестве хирургического лечения использовали ультразвук-контролируемую поэтапную паратиреоидэктомию с использованием ЧЛА. Метод подразумевает удаление ОЩЖ за несколько сеансов (поэтапное удаление). В качестве источника использовали диодный медицинский лазер «Лами». Поэтапную паратиреоидэктомию выполняли согласно оригинальной методике (патент RU № 2392898 «Способ лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза»). Показания к хирургическому лечению ПГПТ определяли используя российские клинические рекомендации.

Эффективность проведённого лечения оценивали в послеоперационном периоде по определению уровней ПТГ и Са⁺⁺ в крови (первые сутки, через 1 и 6 месяцев, через 5 лет). При снижении уровня ПТГ до нормальных значений и снижении уровня Са⁺⁺ до нормо- или гипокальциемии считали проведённое оперативное лечение эффективным.

Результаты и их обсуждение

В отдалённом послеоперационном периоде достижение целевых уровней основных лабораторных показателей у этих пациентов выявлено в 90,2% случаев. Такой показатель достигнут в результате в том числе строгого отбора пациентов. Недостаточно эффективной поэтапная паратиреоидэктомия оказалась лишь в 9,8% случаев. Отсутствие необходимого эффекта от выполненной поэтапной паратиреоидэктомии связано с выявлением ещё одной ОЩЖ или с незаконченностью лечения (недостаточное количество сеансов ЧЛА). Данная ситуация успешно компенсировалась повторным выполнением поэтапной паратиреоидэктомии.

Результаты лабораторной диагностики на дооперационном и послеоперационном этапах у пациентов с эффективно выполненным оперативным лечением представлены в таблице. Целевые значения основных лабораторных показателей были достигнуты через 1 месяц после ЧЛА. В отдалённом послеоперационном периоде значения этих лабораторных показателей также оставались на целевом уровне.

Проанализировав полученные результаты, мы определили факторы, положительно и отрицательно влияющие на результат лечения.

Наибольшая эффективность поэтапной паратиреоидэктомии просматривается у пациентов с наличием одной изменённой ОЩЖ. По нашим собственным данным, выполнение ЧЛА у пациентов с наличием нескольких изменённых ОЩЖ не эффективно в связи с увеличением второй ОЩЖ с этой же стороны после ЧЛА. Такого же мнения придерживаются и Wu W et al. (2021 г.), которые указывают на эффективность МВА при наличии именно одной изменённой ОЩЖ.

Зарубежные авторы также неоднозначно относятся к эффективности минимально инвазивных методов лечения при наличии нескольких увеличенных ОЩЖ. Так, Haoyang Ma et al. [18] считают, что применение минимально инвазивных методик, в частности микроволновой аблации, менее эффективно при наличии более одной ОЩЖ, что требует проведения дополнительных исследований [19].

Основополагающим фактором для проведения поэтапной паратиреоидэктомии считаем подтверждение наличия и расположения увеличенной ОЩЖ с помощью двух последовательно выполняемых инструментальных методов топической диагностики: УЗИ и тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии с определением уровня ПТГ в аспирационном материале [20].

Не менее важным фактором, от которого зависит возможность выбора именно поэтапной паратиреоидэктомии, является расположение ОЩЖ. Наилучшие результаты получены при расположении увеличенных ОЩЖ в ортотопическом положении с удобным доступом. Расположение увеличенной ОЩЖ в ортотопии, но в непосредственной близости от пищевода, трахеи или паравазально (прилегая к общей сонной артерии) обусловливает повышенный риск повреждения жизненно важных анатомических образований и влечёт за собой отказ от выполнения поэтапной паратиреоидэктомии.

Форма ОЩЖ также оказывает влияние на результат поэтапной паратиреоидэктомии. По нашим данным, наиболее предпочтительной можно считать овальную или продолговатую форму. При удлинённой или вытянутой форме ОЩЖ возникает риск развития осложнений, связанных с перемещением иглы внутри железы.

Существенным фактором, влияющим на эффективность поэтапной паратиреоидэктомии, является структура увеличенной ОЩЖ. Редко встречающиеся и обнаруживающиеся в основном случайно при плановом проведении УЗИ шеи кисты ОЩЖ являются, как правило, нефункционирующими [21]. При обнаружении кисты ОЩЖ показан другой вариант малоинвазивного лечения — склеротерапия. Кисты ОЩЖ с тканевым компонентом подлежат минимально инвазивному лечению в комбинации склеротерапии и ЧЛА.

Визуализация афферентной артерии — также фактор, влияющий на результат поэтапной паратиреоидэктомии. Визуализировать афферентную артерию особенно важно при больших размерах ОЩЖ, поскольку для большей эффективности поэтапной паратиреоидэктомии сначала необходимо проводить ЧЛА зоны, прилежащей к артерии, с целью выключения питания, а затем остальных зон железы.

Помимо факторов, связанных с ультразвуковой визуализацией, мы определили и клинические критерии, которые должны быть учтены при планировании поэтапной паратиреоидэктомии.

По нашим данным, поэтапная паратиреоидэктомия показана пациентам с лабораторно подтверждённым ПГПТ, удовлетворяющим ультразвуковым критериям, с наличием противопоказаний для выполнения или которые отказываются от выполнения одномоментной паратиреоидэктомии. Особенно это касается пожилых пациентов с высоким анестезиологическим риском. Данное утверждение основано на амбулаторно-поликлиническом выполнении поэтапной паратиреоидэктомии без применения какого-либо варианта обезболивания.

Считаем, что поэтапная паратиреоидэктомия показана и пациентам с персистирующим ПГПТ. Эффективность поэтапной паратиреоидэктомии у пациентов этой группы, удовлетворяющих ультразвуковым критериям, обусловлена локальностью разрушения в связи с высокой точностью попадания в ОЩЖ, несмотря на наличие рубцовых изменений. При этом повторные одномоментные паратиреоидэктомии в условиях рубцового процесса повышают риск интраоперационных осложнений и снижают эффективность оперативного лечения.

На основании проведённого исследования, к факторам, указывающим на невозможность выполнения поэтапной паратиреоидэктомии, мы отнесли размер ОЩЖ более 2 см; наличие двух и более ОЩЖ; острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей; заболевания системы крови (лейкозы, гемофилия, тромбоцитопения); заболевания паренхиматозных органов в стадии обострения; психические заболевания.

Заключение

При наличии показаний к хирургическому лечению, хирург определяет соответствие пациента критериям отбора для проведения поэтапной паратиреоидэктомии. При соответствии этим критериям, в профессиональных руках хирурга и специально подготовленного врача ультразвуковой диагностики, поэтапная паратиреоидэктомия превращается в высокоэффективный способ ликвидации причины ПГПТ, приближённый к хирургическим вмешательствам. При этом обладающий существенными преимуществами перед одномоментной паратиреоидэктомией в виде минимальной травматизации тканей, выполнения в амбулаторно-поликлинических условиях, отсутствия необходимости применения наркоза и отсутствия косметического дефекта.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Пампутис С. Н., Александров Ю. К. — концепция и дизайн исследования, ответственность за целостность всех частей статьи, редактирование; Патрунов Ю. Н., Беляков И. Е., Лопатникова Е. Н. — набор материала, статистическая обработка, написание текста.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Authors participation. All authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Pamputis S. N., Aleksandrov Yu. K. — the concept and design of the study, responsibility for the integrity of all parts of the article, editing; Patrunov Y. N., Belyakov I. E., Lopatnicova Е. N. — a set of material, statistical processing, writing text.

Financing

The work was carried out without sponsorship.