Экстренная профилактика клещевого вирусного энцефалита в отдалëнных регионах Российской Федерации

Введение

Клещевой вирусный энцефалит (КВЭ) — одно из самых распространённых природно-очаговых заболеваний нервной системы, передающихся иксодовыми клещами, которые являются облигатными кровососами и, как правило, нападают на человека в природных биотопах. КВЭ является эпидемически значимой инфекцией на территории Российской Федерации (РФ).

Нозоареал КВЭ почти полностью совпадает с зоной обитания двух видов иксодовых клещей: Ixodes persulcatus (Урал, Сибирь, Дальний Восток, частично европейская часть) и Ixodes ricinus (европейская часть) [1]. В природных очагах КВЭ на территории РФ циркулируют варианты вируса КЭ четырёх субтипов: дальневосточный (прототипный штамм Софьин), европейский (Neudoerfl), сибирский (Васильченко и Заусаев) и байкальский (группа «886-84» подобных вариантов вируса) [2].

Нападения клещей происходят не только на территории естественных природных биотопах (в лесных и таёжных регионах), но и в городских парках, скверах, на дачных, садовых и приусадебных участках, на территории пригородных коттеджей. Около 70% заболевших КВЭ составляют городские жители, чаще непривитые [3].

В РФ на протяжении двух десятилетий ХХI века регистрируют снижение заболеваемости КВЭ. Причём происходит это при отсутствии уменьшения обращаемости в медицинские организации людей, пострадавших от присасывания иксодовых клещей, из чего напрашивается предположение о затухании эпидемического процесса. Вместе с тем разброс показателей риска заболеваемости КВЭ по административным районам страны очень большой [4].

Однако, ежегодно регистрируются тысячи случаев заражения, причём значительная часть из них приходится на отдалённые районы, где высокая активность клещей сочетается с низкой доступностью медицинской инфраструктуры. На севере нашей страны наблюдается увеличение контактов населения с иксодовыми клещами, которые могут являться переносчиками и резервуарами КВЭ. Определяющую роль в формировании заболеваемости КВЭ по РФ имеют (в порядке убывания): Сибирский, Уральский, Северо-Западный, Дальневосточный федеральные округа [1].

Заболеваемость КВЭ также зависит и от уровня коллективного иммунитета, который, в свою очередь, зависит от объёма вакцинации населения [5, 6].

КВЭ уже через 24 часа после присасывания клеща начинает поражать клетки головного и спинного мозга [7].

Особенностью клинических проявлений КВЭ является их разнообразие. КВЭ может иметь острое течение с большим количеством различных симптомов и благоприятным исходом, но нередко приобретает прогрессирующий молниеносный или хронический затяжной процесс (до 20%) с тяжёлым течением, приводящим к развитию инвалидности и летальным исходам (1,4–9%) [8].

В структуре клинических проявлений КВЭ в 2021 г. преобладали лихорадочная (59,7%) и менингеальная (24,3%) формы. Далее по мере убывания: менингоэнцефалитическая (11,2%), субклиническая (2,6%), полиомиелитическая (2,1%), полирадикулоневритическая (0,25%). Сравнительный анализ материалов о клинических проявлениях КВЭ за 2019–2021 гг. показывает, что их структура за этот период практически не изменилась. Зарегистрировано 14 летальных исходов [1].

Исход болезни во многом зависит правильного извлечения клеща с помощью набора «КЛЕЩАМНЕТ», от серотипа вируса, количества попавших в организм вирусных частиц, а также определяется характером иммунного ответа организма на контакт с возбудителем, эффективностью проведённой экстренной профилактики и медикаментозного лечения [9]. Поэтому необходимо проводить раннюю экстренную профилактику КВЭ (с момента присасывания клеща), этиотропную противовирусную и комплексную патогенетическую терапию.

В данной статье рассмотрим применение профилактических мероприятий от КВЭ, в отдалённых регионах РФ: Сибирский, Уральский, Северо-Западный, Дальневосточный федеральные округа –– наибольшие по заболеваемости.

Профилактика клещевого вирусного энцефалита

К профилактическим мероприятиям, направленным на предупреждение заражения вирусом КВЭ, относят [1, 10]:

• акарицидные обработки территорий социально значимых объектов;
• вакцинацию населения по эпидемическим показаниям;
• обращение за медицинской помощью к специалистам и удаление клеща;
• лабораторную экспресс-диагностику: полимеразная цепная реакция (ПЦР) и/или иммуноферментный анализ (ИФА) на антиген КВЭ в клеще и/или в сыворотке крови пострадавшего от КВЭ;
• проведение экстренной (постэкспозиционной) профилактики людям, пострадавшим от присасывания вируссодержащих клещей и невакцинированным ранее с помощью введения иммуноглобулина человека против КВЭ;
• применение йодофеназона;
• диспансерное наблюдение за реконвалесцентами клещевых инфекций.

Объёмы всех профилактических мероприятий из года в год возрастают [1]. Однако в отдалённых регионах РФ, где доступ к медицинской помощи ограничен, профилактика заболевания становится критически важной.

Вакцинация. Общепризнано, что наиболее эффективной мерой профилактики КВЭ является вакцинация, которая позволяет в большинстве случаев предупредить развитие тяжёлых форм заболевания. Однако следует учитывать, что, несмотря на высокую иммуногенность современных вакцин, они не обеспечивают 100% защиту вакцинированных от развития КВЭ [11]. На большинстве энзоотичных по КВЭ территорий РФ вакцинопрофилактика не осуществляется в достаточных масштабах [12].

В 2021 г. в стране было вакцинировано 2889515 человек (включая 1433850 детей), из них 41807 отметили присасывание клеща, причём 14 заболели (0,03%). Вместе с тем показатель манифестных случаев болезни среди непривитых лиц составил 0,25% (1004 заболевших из 403438 пострадавших от присасывания клещей и невакцинированных). Таким образом, заболеваемость КВЭ среди привитых лиц в 8,3 раза меньше, чем у невакцинированных [1].

Среди вакцинированных отмечено более лёгкое течение болезни, доля менингеальной формы не превышала 2,0% (ОШ=0,385; 95% ДИ 0,306–0,486) (см. таблицу) [13].

Экстренная этиотропная серопрофилактика. Введение иммуноглобулина человека против КВЭ проводится только после получения положительных результатов ПЦР и/или ИФА на антиген КВЭ в клеще и/или в сыворотке крови пострадавшего [14].

В 2021 году специфический иммуноглобулин был применён в РФ для предотвращения манифестного развития инфекции у 100704 человек, что составляет 22,6% пострадавших от присасывания клещей (30,6% среди детей) [1].

Введение иммуноглобулина человека против КВЭ возможно в течение 96 часов от момента присасывания клеща. Применение специфического иммуноглобулина в более поздние сроки недостаточно эффективно, так как может оказывать иммуносупрессивное действие, подавляя синтез собственных антител [15]. Его вводят однократно в дозе 0,1 мл/кг (максимально 8 мл) при отсутствии противопоказаний –– аллергических реакций или тяжёлых системных реакций на введение препаратов крови человека в анамнезе, гиперчувствительность к компонентам препарата [13].

Специфические иммуноглобулины обладают иммунодепрессивным действием, поэтому введение иммуноглобулина нецелесообразно более 2-3 раз одному и тому же человеку на протяжении всей жизни. Кроме того, иммуноглобулин человека против КВЭ нецелесообразно применять при повторных присасываниях клещей в течение одного эпидемического сезона. Препарат не является эффективным в случае инфицирования другими возбудителями арбовирусных инфекций [9].

Установлено, что среди людей, получивших иммуноглобулин человека против КВЭ, болезнь протекала легче, доля менингеальных форм не превышала 7,0% (ОШ=1,429; 95% ДИ 1,241–1,645) (см. таблицу) [13].

На сегодняшний день доказано, что эффективность профилактического действия данного серопрепарата находится в прямой зависимости от сроков его введения с момента инфицирования вирусом КВЭ. А специфический иммунитет против КВЭ имеют всего около 6% населения [16], а дефицит и высокая стоимость специфического иммуноглобулина против КВЭ не дают возможности охвата экстренной профилактикой всех нуждающихся.

В связи с этим, одним из направлений для экстренной профилактике и лечения КВЭ стало применение препарата йодофеназон.

Йодофеназон. С 1996 г. для экстренной профилактики КВЭ в РФ используют противовирусное средство –– препарат йодофеназон (Йодантипирин^®), который обладает противовоспалительными, иммуностимулирующими и интерфероногенными свойствами; стабилизирует биологические мембраны и задерживает проникновение вируса в клетку; является активным индуктором a‑ и β‑интерферона, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет; активен в отношении вируса клещевого энцефалита и геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

 Рядом авторов показана эффективность Йодантипирина^® при использовании на эндемичных по КВЭ территориях [17-21]. Установлено, что Йодантипирин^® обладает интерферон-индуцирующей, иммуномодулирующей, противовирусной и противовоспалительной активностью; высокой терапевтической эффективностью, в частности при лихорадочной и менингеальной формах КВЭ. Препарат можно применять не только в первые 96 часов после присасывания клеща, но и в более поздние сроки, и, в отличие от противоклещевого иммуноглобулина, это не приводит к подавлению специфического иммунного ответа на антиген КВЭ [18-22].

Применение Йодантипирина^® позволило избежать развития менингеальной формы КВЭ, при этом риск развития заболевания у людей, получивших препарат, был достоверно ниже (ОШ=0,162; 95% ДИ 0,101–0,262) (см. таблицу) [13].

Кроме того, Йодантипирин^® эффективен в качестве превентивной меры непосредственно перед посещением энзоотичных по КВЭ территорий [13].

Таким образом, полученные результаты исследований свидетельствуют о высокой эпидемиологической эффективности Йодантипирина^®. Его применение более эффективно по сравнению с применением специфического иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита (см. таблицу), традиционно применяющегося для экстренной профилактики КВЭ.

С точки зрения фармакоэкономики Йодантипирин^® не уступает иммуноглобулину против КВЭ по эффективности и безопасности его применения, а анализ затрат показал, что в случае применения Йодантипирина^® затраты бюджета здравоохранения, связанные с лечением развившегося КВЭ в 2,2 раза ниже, чем у иммуноглобулина против КВЭ; затраты на экстренную профилактику Йодантипирином^® –– в 11,3 раз меньше [23].

Йодантипирин^® целесообразно применять:

• при наличии противопоказаний к введению иммуноглобулина против КВЭ;
• при многократных введениях иммуноглобулина против КВЭ: на протяжении всей жизни человека введение иммуноглобулина нецелесообразно более 2-3 раз одному и тому же человеку;
• при повторных присасываниях клещей в течение одного эпидемического сезона, когда многократное введение иммуноглобулина против КВЭ не показано;
• ранее прошедшим полный курс вакцинации против КВЭ, в качестве дополнительной меры профилактики;
• пострадавшим, обратившимся за медицинской помощью на поздних сроках –– позже 96 часов после присасывания клеща, когда введение иммуноглобулина человека против КВЭ уже не показано;
• при невозможности проведения ПЦР и/или ИФА для обнаружения антигена КВЭ в клеще либо в сыворотке крови пострадавшего в случае, когда пациент находится в районе, удалённом от специализированных медицинских учреждений или на базе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), где не выполняется диагностика клещевых инфекций.

Основные преимущества Йодантипирина^®:

• высокая эффективность в профилактике клещевого энцефалита;
• возможность применения как до, так и после присасывания клеща;
• относительно низкая стоимость и доступность;
• минимальные побочные эффекты.

Препарат выпускается в форме таблеток, что делает его удобным для использования в условиях отдалённых регионов России (Сибирский, Уральский, Северо-Западный, Дальневосточный федеральные округа), где инъекционные формы лекарств могут быть недоступны. Прежде всего в сельской местности, где традиционно не хватает аптечных организаций, фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), ЛПУ, а главное –– медицинских кадров. В этих регионах остаётся большое число населённых пунктов, жителям которых по-прежнему приходится преодолевать долгий путь даже за доврачебной помощью, и как правило отсутствует возможность введения иммуноглобулина против КВЭ, в связи с:

• отсутствием доступности лаборатории с возможностями проведения анализов ПЦР и/или ИФА на антиген КВЭ в клеще и/или в сыворотке крови у пострадавшего; 
• нехваткой денежных средств как у населения, так и у ЛПУ и ФАПов для закупки иммуноглобулина против КВЭ;
• сложностью соблюдения холодовой цепи при транспортировке и хранении иммуноглобулина против КВЭ;
• отсутствия медицинских специалистов для оценки состояния пострадавшего и введения иммуноглобулина против КВЭ.

Поэтому, в отдалённых районах России, где медицинская помощь часто недоступна, Йодантипирин^® становится единственным доступным препаратом выбора для экстренной профилактики клещевого энцефалита из-за:

• его безрецептурного отпуска из аптечных учреждений, что важно для районов, где доступ к врачам ограничен;
• удобной формы выпуска в таблетированной форме и простоты применения для самостоятельного применения пациентом без специальной медицинской подготовки;
• значительного сокращения времени для экстренной профилактики;
• отсутствия необходимости соблюдения при транспортировке специальных условий холодовой цепи, а также при хранении, что позволяет брать с собой в походную аптечку, что особенно актуально в условиях экспедиций и других сходных ситуациях в течение всего сезона, и применять сразу после обнаружения присосавшегося клеща;
• доступная цена для семейного бюджета, что делает его привлекательным для широких слоёв населения и учреждений здравоохранения;
• минимума противопоказаний: препарат хорошо переносится большинством пациентов, за исключением лиц с индивидуальной непереносимостью йода.

Следовательно, в отдалённых регионах РФ, где вакцинация и имуннопрофилактика иммуноглобулином человека против КВЭ может быть недоступна или затруднена, особое значение приобретают пероральные препараты для экстренной профилактики, такие как Йодантипирин^®, который можно использовать в следующих ситуациях:

• плановая профилактика: людям, проживающим в эндемичных районах или планирующим поездки в такие регионы, рекомендуется начать приём Йодантипирина^® за несколько дней до возможного контакта с клещами. Это позволяет создать в организме защитный барьер против вируса;
• экстренная профилактика: научно доказано, что уже в течение первых суток после присасывания клеща, вирус клещевого энцефалита проникает в мозг через гематоэнцефалический барьер, что опасно поражением клеток головного мозга и его последствиями. Следовательно, крайне важно максимально ускорить начало экстренной профилактики КВЭ, не дожидаясь получения положительных результатов ПЦР и/или ИФА на антиген КВЭ в клеще и/или в сыворотке крови пострадавшего для назначения иммуноглобулина против КВЭ, а в первые же часы начать приём Йодантипирина^® по схеме экстренной профилактики, что значительно снижает риск развития заболевания;
• лечение на ранних стадиях: при появлении первых симптомов клещевого энцефалита (лихорадка, головная боль, слабость) Йодантипирин^® может быть использован в составе комплексной патогенетической терапии;
• лечение вакцинированных: обязательный приём Йодантипирина^® вакцинированным против КВЭ с целью снижения заболеваемости и повышения эффективности профилактических прививочных мероприятий среди населения.

Для максимальной эффективности препарата важно соблюдать следующие практические рекомендации по применению Йодантипирина^®:

• дозировка:
• плановая профилактика: рекомендуется принимать по 1 таблетке (0,1 г) 3 раза в день в течение 2 дней перед посещением эндемичного района, затем продолжать приём в течение всего периода пребывания в опасной зоне;
• экстренная профилактика: в первые 96 часов после присасывания клеща после присасывания клеща — по 3 таблетки 3 раза в день в первые 2 дня, затем по 2 таблетки 3 раза в день в течение следующих 2 дней;
• хранение:
• Йодантипирин^® следует хранить в сухом, защищённом от света месте при температуре не выше 25°C. Это особенно важно в условиях отдалённых регионов, где климатические условия могут быть экстремальными.

Информирование населения

В отдалённых районах РФ важно проводить образовательные программы, рассказывающие о рисках КВЭ и методах его профилактики.

Помимо начала приёма препаратов одной из наиболее важной экстренной меры сразу после присасывания клеща является его правильное извлечение. Широко распространённые народные средства удаления клеща зачастую являются неэффективными и даже приносящими вред организму. Надёжный и безопасный выбор — это набор «КЛЕЩАМНЕТ», в который входят устройство для извлечения клеща и пробирка для транспортировки клеща до лаборатории. Он позволит своевременно и полностью извлечь присосавшегося клеща и снизить вероятность заражения КВЭ.

Местные жители должны знать о существовании Йодантипирина^® и правилах его применения.

Заключение

Клещевой вирусный энцефалит остаётся серьёзной угрозой для здоровья населения Российской Федерации, особенно в отдалённых регионах: Сибирский, Уральский, Северо-Западный и Дальневосточный федеральные округа.

Тёплая зима 2024-2025 гг. и раннее начало весны в России будет способствовать активизации клещей, а, следовательно, раннему началу эпидемического сезона в 2025 году.

В условиях ограниченного доступа к медицинской помощи в отдалённых регионах РФ профилактика заболевания становится ключевым элементом борьбы с ним.

За десятилетия опыта применения Йодантипирина^® были получены обширные данные о его эффективности, безопасности и клинико-экономических преимуществ.

Йодантипирин^® благодаря своей доступности и простоте применения является важным инструментом для предотвращения развития клещевого вирусного энцефалита.

Широкое информирование населения о возможностях его использования, а также обеспечение доступности препарата в эндемичных районах РФ помогут снизить заболеваемость и сохранить здоровье тысяч людей.

Йодантипирин^® заслуживает внимания как эффективное средство профилактики клещевого вирусного энцефалита, особенно в условиях отдалённых регионов РФ, где другие методы защиты могут быть недоступны.

При сочетанном применении набора «КЛЕЩАМНЕТ» и Йодантипирина^® вероятность заболеть клещевом вирусным энцефалитом значительно снижается.

Активное внедрение Йодантипирина^® в качестве средства профилактики клещевого вирусного энцефалита сможет способствовать оптимизации расходов бюджета системы здравоохранения на различных уровнях, а также повышению качества медицинской профилактики такой социально-значимой патологии, как клещевой вирусный энцефалит.