Патогенетические особенности нарушений функционального состояния единственной оставшейся почки в раннем послеоперационном периоде радикальной нефрэктомии

Введение / Introduction

Несмотря на широкое внедрение в урологическую практику органосохраняющих операций, количество выполняемых радикальных нефрэктомий продолжает оставаться достаточно большим [1–3]. Нефрэктомию приходится выполнять при таких заболеваниях, как тяжёлые травматические повреждения почки, объёмные жидкостные процессы в почке с гибелью её паренхимы (пионефроз, тяжёлый гидронефроз), нефросклероз, а также при некоторых других менее частых показаниях [4–6].

И всё же, основной причиной радикальной нефрэктомии, по-прежнему, остаются опухоли почки, несмотря на то, что органосберегающая хирургия прочно вошла в повседневную практику хирургического лечения почечно-клеточного рака [7][8]. Радикальная нефрэктомия — основной подход к лечению операбельных местнораспространённых форм заболевания, а также клинически локализованных форм, размер и локализация которых не позволяют выполнить органосохраняющие операции [9]. Однако, стоит отметить, что в Российской Федерации доля радикальных нефрэктомий среди всех методов оперативного лечения локализованного рака почки, по-прежнему, велика (до 50 %). Существенный вклад в эти показатели вносят радикальные операции при I стадии заболевания, что может указывать на серьёзные проблемы в организацию медицинской помощи больным, страдающим почечно-клеточным раком. В частности, ничем не регламентированы ряд тактических (учёт коморбидности при выборе метода хирургического лечения) и технических (объём сохранности функции почки, чёткие указания на вероятность кровотечения, допустимые осложнения) вопросов [10][11].

Существование пациента с единственной, оставшейся после радикальной нефрэктомии почкой — важнейшая проблема современного здравоохранения [12][13]. Вопросами, которые не решены до сих пор являются: можно ли считать пациента, перенёсшего утрату почки в прошлом, — здоровым человеком сегодня; каковы сроки, а главное, механизмы морфо-функционального ремоделирования оставшейся единственной почки; каковы резервы адаптации организма после нефрэктомии, а также её сущность [14][15].

Подавляющее большинство работ, посвящённых функциональным изменениям почки после удаления второй, опубликованы в XIX–XX вв., и, сегодня эти процессы хорошо известны [16–18]. Морфологическая перестройка оставшейся после нефрэктомии почки также подробно описана, при этом, большинство описаний относится к экспериментальным работам [19][20].

Однако, недостатком вышеупомянутых исследований является то обстоятельство, что в них в основном описываются именно анатомо-функциональные изменения единственного оставшегося парного органа и не учитываются особенности адаптационных реакций организма в целом, которые развиваются под влиянием формирующегося операционного стресса [21]. При этом, именно нейроэндокринный ответ, инициированный операционным стрессом, формирует ту объективную реальность метаболического фона, в рамках которого и происходят компенсаторно-адаптационные, а возможно и патологические, реакции со стороны оставшейся почки [22][23]. Между тем, результаты современных исследований показывают, что инициальные стадии заболеваний оставшейся почки начинают формироваться уже в самые ранние сроки после радикальной нефрэктомии, поэтому вполне логичным является предположение о том, что адекватное ведение послеоперационного периода с первых суток операции является ключевым фактором профилактики болезней единственной почки [24].

Однако, данный патогенетический подход должен базироваться на детальном понимании механизмов функционирования стресс-реализующих систем и адаптивных эффектов стресс-реакций организма, оказывающих ключевое воздействие на морфологию и функцию единственной почки [25].

Цель исследования / Objective

Изучить особенности адаптивных реакций организма и динамику функционального состояния единственной почки в ответ на радикальную нефрэктомию.

Материалы и методы / Materials and methods

В основу работы легли результаты обследования 85 пациентов (ср. возраст 46±3,9 лет), перенёсших радикальную нефрэктомию по поводу рака почки в стадии Т2-T3N0M0. Согласно цели и задачам исследования, наблюдение и обследование пациентов проводилось в течение первых 14 суток после операции. Контрольную группу составили 25 человек (ср. возраст 43±4,7 лет) с единственной почкой, перенёсшие нефрэктомию в сроки от 6 до 12 месяцев назад. Распределение пациентов по гендерному признаку представлено в табл. 1.

Результаты проводимого в течение 14 суток послеоперационного периода (1-е, 7-е, 14-е) обследования пациентов исследуемой группы, сравнивали с результатами тех же методов обследования лиц группы контроля.

С целью оценки выраженности стресс-реакции организма в крови определяли содержание биогенных аминов (адреналина, гистамина, серотонина). Содержание серотонина и гистамина в крови определяли по методике Прошиной Л. Я. с помощью оценки степени флуоресценции процесса конденсации серотонина с нингидрином и гистамина с ортофталевым альдегидом [26]. Концентрацию адреналина в плазме рассчитывали по методу Осинской В. О. с помощью дифференциально-флюориметрического метода [27]. Содержание катехоламинов в плазме измеряли в мкг/мл. При этом, сравнивали полученные данные с содержанием аналогичных веществ в сыворотке крови у лиц контрольной группы.

Пациенты обеих групп подвергались осмотру и сбору жалоб. Кроме того, проводили изучение их психоэмоционального статуса, для выявления нарушений которого использовали опросник — шкалу оценки тревоги Цунга [28]. Данная анкета содержит вопросы, касающиеся различных проявлений тревоги. Максимальное значение итога опроса по этой шкале составляет 80 баллов. Благодаря анкетированию по данной шкале рассчитывался суммарный балл тревоги (СБТ), максимальное значение которого составляет 80 баллов. Кроме этого показателя рассчитывали также индекс тревоги (ИТ). Его получали благодаря делению СБТ на максимально возможный суммарный балл [28].

Наряду с этим, проводили оценку наличия и выраженности вегетативно-сосудистых нарушений. Для этого, сначала, с помощью подсчёта частоты сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин), измерения систолического артериального давления (САД, мм рт. ст.) и диастолического артериального давления (ДАД, мм рт. ст.) оценивали состояние центральной гемодинамики. Затем, основываясь на значениях ЧСС и ДАД рассчитывали вегетативный индекс Кердо (ВИК), отражающий состояние сердечно-сосудистой системы и её нарушения, связанные с вегетативной дисфункцией [29]. ВИК вычисляли по формуле: ВИК = (1- ДАД/ЧСС) х 100 [29].

В норме значения ВИК располагаются в области нулевых отметок. В условиях стрессовых реакций ВИК возрастает прямо пропорционально их выраженности [29]. Функцию оставшейся почки оценивали по содержанию креатинина в плазме крови. Его определение проводилось с помощью метода Поппера, основанного на реакции Яффе. Нормой считали диапазоны: от 70 до 115 мкмоль/л у мужчин и от 35 до 90 мкмоль/л у женщин [27]. Полученные значения креатинина плазмы использовали для расчёта скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI (2011 г.) [30]. Обработку полученных цифровых данных проводили с использованием стандартных методов описательной и сравнительной статистики.

Результаты исследования / Results

В табл. 2. представлены значения показателей биогенных аминов в плазме крови пациентов перед нефрэктомией, перенёсших нефрэктомию и лиц контрольной группы.

Повышение уровня адреналина в 1,9 раза регистрировалось у пациентов уже до операции и это повышение относительно контроля продолжало констатироваться в течение 14 суток послеоперационного периода на фоне небольшого увеличения значений гистамина и одновременного плазменного дефицита серотонина (р <0,05). При этом, уровни адреналина и гистамина даже к окончанию сроков наблюдения не имели тенденции к нормализации, тогда, как дефицит серотонина к концу второй недели после операции уже не выявлялся.

Одновременно с изменениями в балансе биогенных аминов, ассоциированными со стрессом, после нефрэктомии выявляли и серьёзные вегетативно-сосудистые нарушения, а также тревожные расстройства. Уже во время ожидания операции и в течение 14 суток послеоперационного периода, у пациентов выявлялся достоверно более высокие значения суммарного балла и индекса тревоги, по сравнению с контрольной группой, которые сохранялись в течение всего периода наблюдения (табл. 3.).

Таким образом, хирургическое лечение почечно-клеточного рака в каждом случае инициировало возникновение психоэмоциональных расстройств, которые у 27,5 % пациентов имели клиническую картину тревожно-депрессивного синдрома (р <0,05).

Кроме того, у пациентов отмечалась высокая частота присутствия вегетативно-васкулярных нарушений, возникающих уже до операции и выявленных благодаря расчёту индекса Кердо (табл. 4.).

Максимальные значения нарушений пришлись на период первых семи суток послеоперационного периода, однако, и к 14 суткам уровень ВИК не нормализовался (р <0,05). Полученные данные свидетельствуют о вовлечённости системы кровообращения в общий адаптационный синдром и её функционировании в условиях чрезмерной нагрузки в течение раннего послеоперационного периода радикальной нефрэктомии.

С целью выявления связей между обнаруженным дисбалансом биогенных аминов, психоэмоциональными и вегето-васкулярными нарушениями в послеоперационном периоде нефрэктомии, был проведён корреляционный анализ. Его результаты продемонстрировали наличие достоверных положительных связей между концентрацией адреналина в крови и индексом тревоги (r=0,492; n=75; р=0,001), а, кроме того, между суммарным баллом тревоги и индексом Кердо (r=0,221; n=75; p=0,001).

Изучение азотовыделительной функции оставшейся после радикальной нефрэктомии единственной почки показало достоверное повышение значений эндогенного креатинина сыворотки крови на 19 % в 1-е сутки после операции по сравнению с пациентами контрольной группы. При этом, начиная с 7-х суток после операции происходило снижение его уровня на 12 % от дооперационных показателей, а к концу второй недели — цифры креатинина уже достоверно не отличались от значений контрольной группы (р <0,1). Таким образом, нарушение азотовыделительной функции единственной почки в ранние сроки после операции была незначительным, а, кроме того, носило транзиторный характер.

Одновременно с этим, рассчитанная скорость клубочковой фильтрации оставшейся почки в 1-е, 7-е и 14-е сутки послеоперационного периода была достоверно ниже показателей контроля — на 24, 26 и 18 % соответственно (р <0,05). Т. е., в отличие от азотовыделительной функции оставшейся почки, её фильтрационная функция в ранний послеоперационный период страдала в большей степени (р <0,05) (табл. 5).

Это обстоятельство даёт основание рекомендовать в рутинной практике расчёт СКФ в качестве несложного диагностического теста, свидетельствующего о наличие стресс-опосредованной почечной дисфункции в послеоперационном периоде радикальной нефрэктомии. Дополнительным доводом в пользу данной рекомендации является установленная в процессе работы достоверная обратная связь между ВИК и показателем скорости клубочковой фильтрации оставшейся почки (r=0,352; n=75; p=0,001).

Обсуждение / Discussion

Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о том, что радикальная нефрэктомия инициирует развитие стресс-синдрома, дающего начало ремоделированию как системных, так и органных составляющих адаптационной реактивности. Биохимическим проявлением этого является нарушение баланса биогенных аминов (дефицит серотонина, гиперадреналинемия и избыток гистамина), которое клинически манифестирует расстройствами психоэмоциональной сферы и вегето-васкулярными нарушениями, персистирующими в течение первых 2-х недель послеоперационного периода.

Расстройства микроциркуляции приводят к нарушению азотовыделительной функции оставшейся почки, а также, к нарушению её фильтрационной способности (СКФ). При этом, расстройства СКФ имеют более глубокий и стойкий характер и могут быть выявлены в течение всех 14-ти суток послеоперационного периода. Поэтому, именно показатель скорости клубочковой фильтрации является наиболее адекватным показателем выраженности и физиологической целесообразности функциональной перестройки оставшейся почки в условиях дезадаптационного стресса, индуцированного радикальной нефрэктомией.

Заключение / Conclusion

Выполненное клиническое исследование продемонстрировало негативное влияние радикальной нефрэктомии на вегето-васкулярный и психоэмоциональный статусы пациентов, оперированных по поводу почечно-клеточного рака. При этом, послеоперационный дистресс-синдром, вызывая микроциркуляторные нарушения, оказывает компрометирующее воздействие и на функциональный статус оставшейся единственной почки, потенциально создавая угрозу для формирования её заболеваний в отсроченный период. Данное обстоятельство, даёт основание говорить о необходимости медикаментозного сопровождения послеоперационного периода нефрэктомии, направленного на коррекцию описанных выше расстройств адаптационной реактивности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

Участие авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Шорманов И. С. — концепция и дизайн исследования, редактирование; Косенко М. В. — написание текста рукописи; Щедров Д. Н. — анализ релевантных научных публикаций по теме; Жигалов С. А. — сбор и обработка материала; Соловьёв А. С. — написание текста, курация пациентов; Соколова Х. А. — редактирование, сбор и обработка материала.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Financing

The work was carried out without sponsorship.

Authors’ participation

All authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Shormanov IS — concept and design of the study, editing; Kosenko MV — writing the manuscript; Shchedrov DN — analysis of relevant scientific publications on the topic; Zhiglov SA — collection and processing of material; Solovyov AS — writing the text, supervision of patients; Sokolova HA — editing, collection and processing of material.