Травматическая ампутация полового члена: клинический случай

Введение / Introduction

Циркумцизия (лат. circumcisio) — наиболее часто выполняемая и наименее сложная операция в детской урологической практике, предпринимаемая как по медицинским показаниям, так и по религиозным соображениям. Частота осложнений при ней колеблется от 0,2 до 5,0 %, при этом, большинство из них не имеют тяжких последствий и никаким образом не влияют на последующую жизнь. Однако, в ряде случаев, возникающие в процессе манипуляции, повреждения уретры и головки приводят к тяжёлым нарушениям функции органа и грубым косметическим дефектам, снижающим социальную адаптацию [1]. По данных других авторов, частота осложнений может достигать 15 %, учитывая данные, касающиеся пациентов, оперированных не только в медицинских клиниках, но и в «домашних» условиях [2].

Ампутация полового члена — крайне редкое повреждение в детской урологии, возникающее как насильственное умышленное повреждение или, чаще, как осложнение circumcisio, выполняемого, преимущественно, «вне стен» медицинского учреждения, лицом, не имеющим соответствующего образования и навыков [3][4]. Среди осложнений circumcisio ампутация головки составляет не более 8 % [3]. Sherman J (1996 г.) указывает частоту повреждения головки 3,1–14,3 % в зависимости от условий выполнения операции, однако полное её отчленение отмечал крайне редко [5][6]. Ввиду малой частоты встречаемости осложнения, отсутствуют общепринятые алгоритмы и стандарты оказания медицинской помощи, а тактика уролога, объёмы хирургического вмешательства и этапность их выполнения не регламентированы и определяются личным опытом специалиста и предпочтениями клиники. Опыт медицинских организаций редко достигает десятка наблюдений, что делает каждое подобное клиническое наблюдение актуальным.

Клинический случай / Clinical case

Пациент М., 5 лет. Доставлен родителями через 1,5 часа после травмы. Из анамнеза: в домашних условиях служащим мечети выполнена circumcisio под местной анестезией гильотинным методом, вследствие чего была отсечена головка на уровне 3 мм проксимальнее венечной борозды. После травмы родственники пострадавшего в течение 30 минут самостоятельно обратились в участковую больницу по месту жительства, где была выполнена перевязка с наложением давящей повязки на культю полового члена, а отсечённый фрагмент упакован в охлаждённый контейнер с физиологическим раствором. После этого пациент экстренно был транспортирован в детский урологический стационар.

При поступлении — состояние ближе к тяжёлому. Срок на момент поступления в операционную — 130 минут с момента травмы. Сохраняется выраженное кровотечение под давящей повязкой. Пульс — 108 ударов в минуту, АД — 75/40 мм рт. ст. Ребёнок бледный. По органам данные без существенных изменений.

Взят в операционную в течении нескольких минут. Снятие повязок в условиях операционной. Визуализирована практически поперечная культя полового члена проксимальнее венечной борозды на 2–3 мм с кровотечением из кавернозных тел, а также поперечно пересечённая уретра. Выполнен туалет отсечённой головки полового члена и культи, затем — ушивание межкавернозной перегородки и белочной оболочки кавернозных тел, уретро-уретроанастомоз на катетере Foly Ch № 10, микрососудистый анастомоз дорсального пучка (8/0), ушивание глубокой фасции полового члена и кожная пластика (рис. 1 А). Продолжительность операции 4 часа 25 минут.

В послеоперационном периоде выраженная ишемия головки, капиллярный ответ сомнительный, головка холодная. Пациент получал антибактериальную терапию — цефотаксим 100 мг/кг/сутки; реополиглюкин в/в 200 мл 1 раз в день на протяжении 10 суток.

На 3-и сутки визуальное нарастание ишемии головки (рис. 1 Б). К 8-м суткам послеоперационного периода головка более светлая, капиллярный ответ слабо положительный 2 секунды (рис. 1 В).

Уретральный катетер удалён на 11-е сутки. Заживление раны первичное, швы состоятельны. На 13-е сутки выполнена урофлоуметрия — данных за стеноз уретры нет. Выписан домой на 14-е сутки. При опросе по телефону через 6 месяцев жалоб родители не предъявляли, мочеиспускание не нарушено. В последующем не наблюдались, — в связи с низкой социальной ответственностью и сменой региона проживания.

Обсуждение / Discussion

Тактика уролога при ампутации члена остаётся предметом дискуссии. Наиболее часто обсуждаемое осложнение отмечается при ритуальном обрезании, выполняемом «гильотинным» методом [7]. На сегодняшний день нерешённым и остро стоящим вопросом является выбор хирургической тактики. Наиболее частым вариантом является формирование культи в региональных центрах с последующей реконструкцией головки в узко специализированных учреждениях отдельными специалистами, что обусловлено как редкостью патологии, так и высокой степенью сложности вмешательства, при этом, большинство авторов не рекомендует выполнение вмешательства экстренно в регионах [8]. Однако, такая позиция, обеспечивая выполнение вмешательства специалистом с большим опытом реконструкций полового члена, исключает возможность выполнения первичной реимплантации, которая часто позволяет получить наиболее оптимальный результат.

Реимплантация головки полового члена во взрослой практике является операцией сложной, однако имеющей шансы на успешный исход, в детском же возрасте подобные сообщения единичны [9, 10]. Pippi Salle JL (2013 г.) описывает вполне успешный опыт реимплантации у двух пациентов [11]. Принято считать, что на успешность первичной реконструктивной операции влияет срок после травматического отчленения — эффективное вмешательство возможно при длительности не более 8 часов и соблюдение условий транспортировки ампутированного органа [12].

Необходимым условием реплантации является наложение микрососудистого анастомоза на дорзальные сосуды полового члена, что позволяет сохранить поверхностную чувствительность за счёт восстановления кровоснабжения в ампутированной части кавернозных тел, фасциальном слое и головке полового члена [13]. Ozkan S (1997 г.) успешно выполнил реимплантацию в сроки 8 часов после отчленения [10]. В противовес приведённым данным Coskunfirat OK (1999 г.) говорит о технической невозможности сосудистого анастомоза из-за малого калибра сосудов [14]. Результаты реимплантации остаются не всегда удовлетворительными, зачастую пациенты подвергаются в последующем этапным операциям по причине атрофии головки, связанной с нарушением её кровоснабжения [15].

Заключение / Conclusion

Травматическая ампутация головки полового члена — редкое и в большинстве случаев фатальное осложнение circumcisio, однако в случае сочетания благоприятных условий (малые сроки после отчленения, соблюдение условий транспортировки, возможность микрохирургической реимплантации с наложением анастомоза на сосуды дорсального сосудистого пучка) реимплантация может быть успешна.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Шорманов И. С. — концепция и дизайн исследования, редактирование; Щедров Д. Н. — концепция и дизайн исследования, ответственность за целостность всех частей статьи, написание текста, выполнение оперативного вмешательства; Гарова Д. Ю. — написание текста, редактирование, сбор и обработка материала.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Authors’ participation

All the authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Shormanov IS — concept and design of the study, editing; Shchedrov DN — the concept and design of the study, responsibility for the integrity of all parts of the article, writing the text, performing surgical intervention; Garova DYu — writing, editing, collecting and processing material.

Financing

The work was carried out without sponsorship.